Цефалоспорины III поколения (как и другие цефалоспорины) плохо проникают в ткань предстательной железы, поэтому не должны назначаться для лечения бактериального простатита, даже в случае чувствительности к ним возбудителей in vitro.
Цефалоспорины IV поколения: цефепим
Спектр активности сходен с антисинегнойными цефалоспоринами III поколения, однако к цефепиму отмечается меньший уровень устойчивости госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий. Ввиду наличия высокой активности против P. aeruginosa, цефепим может применяться для лечения тяжелых уроинфекций как в урологических отделениях, так и в ОРИТ.
Карбапенемы:имипенем, меропенем
Активны в отношении практически всех возбудителей урологических инфекций, к этим препаратам отмечается наименьший уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae. Карбапенемы следует назначать при тяжелых урологических инфекциях, в случае выделения мультирезистентных грамотрицательных возбудителей, уросепсиса. Как и другие -лактамы, карбапенемы плохо проникают в ткань предстательной железы.
2.2 Антибактериальные средства других классов
Аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин
Препараты проявляют высокую природную активность против грамотрицательных бактерий, в меньшей степени – стафилококков и не действуют на энтерококки. В отношении P. aeruginosa наиболее активен тобрамицин, хотя с учетом приобретенной резистентности предпочтительнее амикацин. В последние годы отмечается рост устойчивости госпитальных штаммов энтеробактерий к аминогликозидам (к гентамицину и тобрамицину в большей степени, чем к метилмицину и амикацину). Применение аминогликозидов при уроинфекциях лимитирует также их потенциальная нефротоксичность. В стационаре аминогликозиды могут назначаться для лечения уроинфекций, однако следует учитывать, что в настоящее время есть более безопасные препараты (цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны). Назначение аминогликозидов в амбулаторной практике абсолютно не допустимо.
Макролиды:эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин
Грамотрицательные бактерии обладают природной устойчивостью к макролидам, поэтому их назначение при инфекциях мочевыводящих путей бессмысленно. Единственное показание для назначения макролидных антибиотиков в урологической практике – негонококковый уретрит, в этиологии которого доминирующее значение имеют атипичные микроорганизмы (в основном Chlamydia trachomatis). Против этих микроорганизмы клинически не активны -лактамы и многие другие антибиотики. Для лечения уретрита из макролидов предпочтение отдается азитромицину, хотя клиническая эффективность показана и для других препаратов.
Линкозамиды:линкомицин, клиндамицин
Линкозамиды не действуют на грамотрицательные бактерии, поэтому не должны назначаться при урогенитальных инфекциях.
Тетрациклины: доксициклин
Доксициклин обладает хорошей природной активностью против кишечной палочки и некоторых энтеробактерий и слабо действует на стафилококки; не активен против синегнойной палочки и энтерококков. Обладает наиболее высокой среди всех антибиотиков природной активностью против атипичных микроорганизмов. В настоящее время значение доксициклина при урогенитальных инфекциях ограничено ввиду наличия более эффективных и безопасных антибиотиков. Доксициклин применяется при лечении негонококкового уретрита, при котором до настоящего времени рассматривается как препарат выбора.
Нефторированные хинолоны:налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота
Хинолоны проявляют исключительную активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов и до появления фторированных хинолонов рассматривались как средства выбора при многих инфекциях мочевыводящих путей. В настоящее время их значение в медицинской практике ограничено и назначение этих препаратов оправдано только при легких инфекциях в амбулаторной практике (острый цистит, бессимптомная бактериурия). К недостаткам нефторированных хинолонов следует отнести невысокие тканевые концентрации (что важно при пиелонефрите), отсутствие активности против синегнойной палочки и грамположительных бактерий.
Фторхинолоны I поколения:ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин
Проявляют высокую природную активность против Enterobacteriaceae, коагулазонегативных стафилококков и умеренную – против E. faecalis, P. aeruginosa, C. trachomatis, U. urealyticum. Среди ранних фторхинолонов наибольшую активность против грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa) проявляет ципрофлоксацин, против атипичных микроорганизмов – офлоксацин. Уровень приобретенной резистентности внебольничных уропатогенов к фторхинолонам невысокий (ко всем препаратам примерно одинаковый), а госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий существенно варьирует в различных медицинских учреждениях. Фторхинолоны (за исключением норфлоксацина) характеризуются хорошим проникновением в ткани, причем концентрации там могут превышать сывороточные. Фторхинолоны – одни из немногих антибактериальных препаратов, которые проникают в ткань предстательной железы, достигая там концентраций, превышающих значения МПК основных возбудителей простатита. По степени проникновения в ткань предстательной железы фторхинолоны I поколения можно расположить в следующем порядке:
ломефлоксацин > офлоксацин = ципрофлоксацин > норфлоксацин.
Ограничением использования фторхинолонов является их повреждающее действие на растущий хрящ, в связи с чем эти препараты нельзя назначать беременным женщинам и детям до 16 лет. Фторхинолоны могут применяться при всех типах уроинфекций, однако их широкое назначение при легких инфекциях в амбулаторной практике (острый цистит, бессимптомная бактериурия) вряд ли рационально, так как может способствовать селекции устойчивых штаммов в популяции. Применение норфлоксацина более оправдано при цистите, чем при пиелонефрите, так как он хуже других препаратов проникает в ткани.
Таблица 1. Значение микроорганизмов в этиологии урогенитальных инфекций различной локализации
| Урогенитальные инфекции | Доминирующие возбудители |
| Внебольничные инфекции: острый цистит, острый и хронический пиелонефрит, бессимптомная бактериурия | Escherichia coli |
| Госпитальные инфекции мочевыводящих путей | Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.)Enterococcus faecalisStaphylococcus saprophyticus |
| Госпитальные инфекции в реанимации | Те же + Pseudomonas aeruginosa |
| Негонококковый уретрит | Chlamydia trachomatis |
| Бактериальный простатит | Определенно: EnterobacteraiaceaeEnterococcus faecalisВозможно: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum |
Таблица 2. Активность -лактамных антибиотиков против основных возбудителей урологических инфекций (с учетом приобретенной резистентности)
| Антибиотики | Микроорганизмы | ||||
| грамотрицательные | грамположительные | ||||
| E. coli | другие энтеробактерии | P. aeruginosa | E. faecalis | S. saprophyticus | |
| Пенициллины природные | – | – | – | + | – |
| Оксациллин | – | – | – | – | + |
| Аминопенициллины | +/– | – | – | + | – |
| + ингибитор -лактамаз | +/– | – | + | + | |
| Антисинегнойные пенициллины | + | +/– | +/– | + | – |
| + ингибитор -лактамаз | + | + | +/– | + | + |
| Цефалоспорины I поколения | +/– | – | – | – | + |
| Цефалоспорины II поколения | + | +/– | – | – | + |
| Цефалоспорины III поколения | |||||
| – цефотаксим, цефтриаксон | + | + | – | – | + |
| – цефтазидим, цефоперазон | + | + | + | – | +/– |
| – цефиксим, цефтибутен | + | + | – | – | – |
| Цефалоспорины IV поколения | + | + | + | – | + |
| Карбапенемы | + | + | + | + | + |
| Примечание. Здесь и в табл. 3: "+" – препарат характеризуется хорошей природной активностью, уровень приобретенной резистентности невысокий;"+/–" – препарат характеризуется умеренной природной активностью, уровень резистентности может быть высоким;"–" – препарат не обладает природной активностью в отношении данного микроорганизма. | |||||
Таблица 3. Активность антибиотиков разных классов против основных возбудителей урологических инфекций (с учетом приобретенной резистентности)
| Антибиотики | Микроорганизмы | ||||
| грамотрицательные | грамположительные | ||||
| E. coli | другие энтеробактерии | P. aeruginosa | E. faecalis | S. saprophyticus | |
| Аминогликозиды | |||||
| – гентамицин | + | +/- | +/- | +/- | +/- |
| – тобрамицин | + | +/- | +/- | - | +/- |
| – амикацин, метилмицин | + | + | + | - | +/- |
| Макролиды | - | - | - | +/- | + |
| Линкозамиды | - | - | - | - | + |
| Доксициклин | + | +/- | - | - | +/- |
| Хлорамфеникол | + | +/- | - | +/- | +/- |
| Ванкомицин | - | - | - | + | + |
| Линезолид | - | - | - | + | + |
| Рифампицин | - | - | - | +/- | + |
| Фузидиевая кислота | - | - | - | +/- | + |
| Фосфомицин | + | + | - | - | +/- |
| Нефторированные хинолоны | + | + | - | - | - |
| Фторхинолоны I поколения | + | + | +/- | +/- | + |
| Фторхинолоны II поколения | + | + | +/- | + | + |
| Нитрофураны | + | +/- | - | +/- | + |
| Ко-тримоксазол | + | +/- | - | - | + |
| Нитроксолин | + | +/- | - | - | - |
| Метронидазол | - | - | - | - | - |
Фторхинолоны II поколения: левофлоксацин, моксифлоксацин