Реферат
на тему: «Аортальная недостаточность»
Артериальный пульс. Ощупывание и выслушивание артерий при аортальной недостаточности позволяет обнаружить ряд диагностически ценных признаков. Пульс пальпаторно определяется как быстрый, подскакивающий, высокий и быстро исчезающий. Толчкообразное появление и внезапное спадение пульса зависят от резких колебаний давления в аорте, отражающихся и в периферических артериях. Характерная особенность пульса — его быстрый подъем и падение — более заметна при пальпации при поднятой вверх руке (этот прием полезен в случаях незначительного изменения формы пульсовой волны). В некоторых случаях аортальной недостаточности пульсовая волна раздвоена, имеет две вершины; такой пульс заметнее на сонной или подключичной артерии, чем на лучевой. При легком сдавленна плеча пальцами иногда ощущается легкое дрожание плечевой артерии. Это дрожание можно обнаружить при пальпации и других крупных артерий (сонные, бедренные и др.). Толчкообразный характер пульса соответствует быстрому подъему давления, которое вызывает внезапное растяжение стенки артерии; поэтому при выслушивании часто можно услышать тоны, соответствующие ударам пульса. Пульс типа Корригена, помимо аортальной недостаточности, может наблюдаться в более или менее выраженном виде при открытом боталловом протоке, при тиреотоксикозе, артерно-венозной аневризме, тяжелой анемии, лихорадке (например, у больных пневмонией со склерозом периферических артерий), при пониженном тонусе сосудов. При полной компенсации аортальной недостаточности частота и ритм пульса — в пределах нормы; однако нередко отмечаются тенденции к учащению пульса; с началом недостаточности сердца наступает умеренная тахикардия (90—100 ударов в 1 мин.).
Аускультация бедренной артерии при аортальной недостаточности обнаруживает громкий хлопающий тон, синхронный с пульсацией этого сосуда; тон этот является следствием колебаний высокой частоты, обусловленных внезапным повышением давления в сосудах. Иногда на бедренной артерии бывает слышно вместо одного два тона — двойной тон Траубе, происхождение которого еще не совсем ясно. Существуют теории артериального происхождения двойного тона и артерио-венозного. По Луисаде, двойной тон зависит от внезапного растяжения и спадения артериальной стенки. Двойной тон Траубе встречается очень редко. В наблюдавшихся В. X. Василенко случаях, кроме артериальной недостаточности, была еще недостаточность трехстворчатого клапана, и один из тонов зависел от хлопания клапанов бедренной вены. Выслушивая бедренную артерию при легком надавливании на нее, у здоровых можно обнаружить один сосудистый шум; в случае аортальной недостаточности при известной степени сдавления сосуда нередко можно услышать два шума, соответствующие систоле и диастоле,— двойной шум Дюрозье. Предположение, что двойной шум происходит от движения крови в артерии вперед во время систолы желудочка и обратного движения ее во время диастолы, в наст, время не находит подтверждения; по мнению Луисады, оба шума зависят, по-видимому, от двойного центробежного движения крови. Есть указания, что двойной шум может быть обнаружен иногда при ускоренном токе крови, напр. при тиреотоксикозе, тяжелой анемии (Фридберг).
Артериальное давление. Низкое диастолическое давление и большое пульсовое давление — наиболее характерные изменения артериального давления при аортальной недостаточности. Систолическое давление бывает в пределах нормы или несколько повышено (до 160 мм рт. ст.), более высоким оно бывает при сопутствующей гипертонической болезни или распространенном атеросклерозе. Измерение артериального давления по методу Короткова обнаруживает диастолическое давление ниже 60—50 мм рт. ст.; нередко «коротковские» тоны слышны до нулевого показателя манометра. Поэтому разница между систолическим и пониженным диастолическим давлениями увеличена: амплитуда артериального давления вместо нормальной величины (30—50 мм рт. ст.) при аортальной недостаточности обычно достигает 80—100 мм рт. ст. и более, а у больных с сопутствующей гипертонией может быть больше 150 мм рт. ст. Понижение диастолического давления непосредственно связано со значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек и относительным запустением и расслаблением артериальной системы. В физиологических условиях систолическое давление в артериях ног выше, чем в артериях рук; в артериях голени и бедренной выше, чем в лучевой и плечевой, на 10—20 мм рт. ст. При недостаточности же клапанов аорты систолическое давление в бедренной артерии часто на 50—80 мм рт. ст. выше, чем в плечевой,— признак Хилла. Это происходит потому, что бедренная артерия составляет прямое продолжение аорты, представляет вторичную ветвь, отходящую под прямым углом; в бедренную артерию быстро вступает не только волна давления, но и начальная часть ускоренного кровотока, который при аортальной недостаточности увеличен. Разница давлений в бедренной и плечевой артериях возрастает при склерозе аорты, в некоторых случаях артерио-венозной аневризмы. Признак Хилла обычно отсутствует при относительной аортальной недостаточности, сопровождающейся гипертонией.
Венозное давление при аортальной недостаточности не обнаруживает отклонений от нормы до развития декомпенсации порока.
Время кровотока в малом круге кровообращения («рука — язык») начинает увеличиваться в случае ослабления левого желудочка.
Дополнительные методы.
Ангиокардиография для диагностики аортальной недостаточности обычно не применяется. Для уточнения степени недостаточности аортальных клапанов иногда через катетер, введенный в аорту (в грудной ее части на разных уровнях), вводят контрастное вещество, которое во время диастолы сердца может попасть в левый желудочек с обратным током крови.
Электрокардиограмма. С развитием полной картины аортальной недостаточности на ЭКГ отмечаются отклонение электрической оси влево и признаки гипертрофии левого желудочка — повышение вольтажа, расширение комплекса (более 0,1 сек.); при «перенапряжении» левого желудочка зубец Т уплощается в первом и левых грудных отведениях, заметно снижение. Высокий положительный зубец Т в левых грудных отведениях считается характерным для диастолической перегрузки левого желудочка, хотя это и не постоянный признак. Кроме того, могут быть обнаружены признаки блокады левой ножки пучка Гиса или внутрижелудочковой блокады, признаки коронарной недостаточности .
Векторкардиограмма указывает на гипертрофию левого желудочка.
Фонокардиограмма. Запись фонокардиограммы с мест наибольшей слышимости диастолического шума показывает, что непосредственно за главными колебаниями второго тона следуют колебания большой частоты и малой амплитуды, постепенно ослабевающие к концу диастолы. В некоторых случаях диастолический шум начинается через короткий промежуток времени после второго тона и вначале нарастает, а затем — в фазе быстрого наполнения желудочка — затихает. Наиболее значительные колебания бывают частотой от 150 до 250 в 1 сек.; чем выше частота колебаний, тем меньше их амплитуда, а следовательно, и слышимость. Колебания первого тона бывают малыми пли более продолжительными, чем в норме. Иногда отмечаются высокие вибрации, совпадающие с подъемом пульса сонной артерии. Если эти колебания первого тона выражены после вершины пульсовой волны, то они вызваны систолическим растяжением расширенной аорты. Эти данные фонокардиографии соответствуют систолическому галопу вследствие выделения аортального компонента первого тона, описанному В. П. Образцовым, К. Руткевичем и др. при атеросклерозе аорты. Обычно обнаруживаются колебания, соответствующие систолическому шуму, который может быть вызван относительным или органическим стенозом аорты. В тех случаях, когда определялся шум Флинта, фонокардиографическое исследование выявило, что впечатление о наличии пресистолического шума было вызвано либо громким предсердным тоном, либо раздвоением первого тона вследствие блокады ножки, либо выделением тона аорты, т. е. шум Флинта, по-видимому, очень часто представляет аускультативную иллюзию пресистолического шума (Луисада). В редких случаях может быть обнаружен на верхушке диастолический шум относительного стеноза митрального отверстия.
Фоноартериограмма. Запись звуков на артериях позволила отметить один очень громкий звук, соответствующий растяжению артерии; могут быть зарегистрированы два коротких колебания — одно во время растяжения артерии, другое при ее спадении,— предшествующих дикротической волне (двойной тон Траубе); при соответствующем давлении на бедренную артерию можно обнаружить при ее фоноангиографии два шума (двойной шум Дюрозье).
Кардиограмма. Особенностью кардиограммы верхушечного толчка при аортальной недостаточности служит ранняя высокая систолическая волна, за которой следует глубокий спад в течение большей части периода изгнания; в некоторых случаях отмечается высокое систолическое плато. Вне верхушки кардиограмма обычно характеризуется глубоким спадением. При сифилитической или атеросклеротической форме аортальной недостаточности предсердная волна часто бывает высокой. Высокая волна в период ранней диастолы типична для аортальной недостаточности в период ослабления левого желудочка. Аортограмма в соответствии с большой аортальной пульсацией характеризуется высокими систолическими волнами. При записи с эпигастральной области отрицательное систолическое плато при наличии большой пульсации верхушки свидетельствует о значительном увеличении левого желудочка.
Сфигмограмма при аортальной недостаточности позволяет обнаружить характерные изменения кривой артериального пульса: быстрый подъем, заостренная вершина, быстрое падение и малая дикротическая волна; иногда заметно отчетливое раздвоение верхушки пульсовой волны, которое нередко соответствует двойному сердечному толчку (так называемая бисистолия В. П. Образцова).