Аортальный стеноз (стр. 2 из 2)

Сердечный толчок – не определяется

Дрожание в области сердца – не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя – III ребро по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Правый – 3 см

Левый – 11 см

Общий – 14 см

Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца – аортальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя – V ребро по левому краю грудины

Аускультация

Тоны – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту

Аускультация в первой точке – громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация во второй точке – громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление IIтона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Наблюдается систолический шум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на

сонные артерии, лучше выслушивается на выдохе

Аускультация в третьей точке – соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в

2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II

тона не обнаружено. Шумов нет

Аускультация в четвертой точке – соотношение тонов правильное, так как I тон больше II

в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I

тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация в пятой точке – громкость I и IIтонов одинаковая. Шумов нет

Шум трения перикарда отсутствует

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается

Пальпация

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, равномерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях

Аускультация

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено

Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст

Исследование вен

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см

Пальпация живота

Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет

Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация живота

Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Перкуссия

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги

По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге – VIII ребро

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии – 9 см

По передней срединной линии – 8 см

По левой реберной дуге – 7 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Край селезенки острый, безболезненный

Перкуссия

Продольный размер – 7 см

Поперечный размер – 5 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет

Осмотр

Поясничная область – гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область – ограниченного выбухания не наблюдается

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 128 г/л

Эритроциты 4,8 млн/л

Лейкоциты 5,7 тыс/л

Палочкоядерные 1 %

Сегментоядерные 53 %

Эозинофилы 3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 41 %

Моноциты 2 %

СОЭ 30 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 67

АЛТ18, ACT 41

Креатинин 105

Билирубин 10,8

Холестерин 6,59

Триглицериды 2,43

К 4,78 Na 145,7 Са 1,2

Глюкоза 5,4

Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1008

Реакция щелочная

Лейкоциты 5,6

Белок – нет

Глюкоза – нет

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ЭОС горизонтальная

Гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения миокарда в верхушечной и боковой области

Обоснование клинического диагноза

Диагноз стеноз устья аорты можно поставить на основании

– жалоб на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке

– наличия в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни

– при осмотре – выраженная пульсация в области верхушечного толчка

– при перкуссии – смещение левой границы относительной тупости кнаружи, увеличение поперечника сердца за счет левого компонента, аортальная конфигурация сердца

– при аускультации – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии

– на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6

Диагноз гипертоническая болезнь можно поставить на основании

– жалоб на головокружение и головные боли в затылочной области

– при пальпации – сильный, резистентный верхушечный толчок

– при аускультации – ослабление I тона на верхушке

– при исследовании пульса – пульс твердый, напряженный, медленный