3.Наявність діабетичних мікроангіопатій (ретинопатії, нефропатії, кардіопатії, нейропатії та ін.).
4.Ускладнення: специфічні (катаракта, синдроми Моріака та Но-бекура, ліпоїдний некробіоз, жирова інфільтрація печінки) та неспецифічні (фурункульоз, піодермія, вульвіт, кандидоз тощо).
5.Вперше виявлений цукровий діабет або тривалість хвороби в роках.
6.Поєднання з іншими ендокринними захворюваннями.
Лікування цукрового діабету в дітей
До основних методів лікування цукрового діабету в дітей належать:
1. Дієтотерапія.
2. Інсулінотерапія.
3.Дозоване фізичне навантаження.
4.Навчання хворого та проведення в домашніх умовах самоконтролю.
5.Психологічна допомога.
Дієтотерапія є важливою ланкою в терапії цукрового діабету. Без її впровадження неможливо досягти компенсації захворювання. Сучасні принципи дієтотерапії такі:
1. Фізіологічність. Забезпечується близьким до фізіологічного співвідношенням основних інгредієнтів харчового раціону: білки – 15–20%, жири – 25–30%, вуглеводи – 50–60%.
2.Виключення з раціону рафінованих вуглеводів і строге дозування вуглеводів із середнім вмістом клітковини.
3.Достатнє вживання продуктів з високим вмістом харчових волокон, мікроелементів і вітамінів.
4.Обмеження жирів тваринного походження за рахунок вживання рослинної олії.
5.Дотримання раціонального режиму харчування. Найдоцільнішим вважається б-разове вживання їжі. Енергетична цінність прийомів становить: сніданок, обід та вечеря – по 20–25%, другий сніданок – 10–15%, полуденок та пізня вечеря – 5–10%.
6.Постійний контроль за харчуванням.
7.Бажано адаптувати харчування сім'ї до харчування хворої дитини, а не готувати для неї їжу окремо.
Інсулінотерапія є обов'язковою ланкою лікування, оскільки цукровий діабет типу І супроводжується абсолютною недостатністю інсуліну. Залежно від походження препарати інсуліну поділяють на тваринні і людські. Довготривале використання тваринних інсулінів призводить до імунізації організму і розвитку численних ускладнень. Тому перевага віддається людським інсулінам. їх промислове виготовлення здійснюється двома способами:
а) шляхом ферментативної обробки свинячого інсуліну – напівсинтетичний інсулін;
б) за допомогою генно-інженерної технології – біосинтетичний інсулін.
Біосинтетичні інсуліни найкраще очищені, мають найвищу ступінь біологічної сумісності і безпечності. Саме їх рекомендують для використання у дітей та підлітків.
Найбільше поширення в наш час отримав інтенсифікований або базис-болюсний режим інсулінотерапії. Він передбачає введення інсуліну короткої дії перед кожним основним прийомом їжі та інсуліну пролонгованої дії 2 (1–3) рази на добу. Його перевагами є можливість значною мірою наблизитись до фізіологічної секреції інсуліну у здорових людей та розширити режим життя і харчування пацієнта, а недоліками – необхідність частих ін'єкцій інсуліну та частого контролю глікемії.
Дозоване фізичне навантаження, яке проводиться систематично, збільшує засвоєння глюкози організмом, що сприяє зниженню глікемії крові і зменшенню потреби в інсуліні. Фізичні вправи проводяться за умови рівня глікемії в межах 60–130 ммоль/л, через 1 – 1,5 год після вживання їжі.
Поняття «самоконтроль») включає регулярне проведення навченим пацієнтом або членами його сім'ї аналізів крові та сечі на рівень глюкози, оцінку отриманих результатів, контроль харчування та фізичного навантаження, вміння самостійно коригувати порушення. Самоконтроль глікемії є головною ланкою і проводиться двома способами: за допомогою портативного приладу – глюкометра або візуально шляхом порівняння тест-смужки з шкалою-еталоном. Оптимальним для більшості пацієнтів є щоденний контроль рівня глікемії 4 рази на добу, з них 3 рази перед основними прийомами їжі і останній – перед сном.
Критерії оптимальної ефективності терапії цукрового діабету у дітей:
—рівень глікемії натще та перед їдою – 4,0–7,0 ммоль/л;
—рівень глікемії після їди –15,0–11,0 ммоль/л;
—рівень глікемії вночі – 3,6 ммоль/л;
—можливі легкі гіпоглікемії;
—рівень НЬАІс (глікозильованої фракції гемоглобіну) – до 7,6%.
Ускладнення інсулінотерапії
До основних ускладнень інсулінотерапії відносять: гіпоглікемічні стани, інсулінові ліподистрофії, інсулінорезистентність, алергію до інсуліну, синдром хронічного передозування інсуліну, інсулінові набряки, порушення рефракції, інсулінову гіперестезію шкіри.
Гіпоглікемічні стани виникають при зниженні рівня глюкози крові, як правило нижче від фізіологічного рівня, але вони можуть спостерігатися при нормо- і навіть гіперглікемії. Це найчастіші й дуже небезпечні ускладнення, які зустрічаються в усіх дітей, що лікуються інсуліном. Головні причини розвитку гіпоглікемії: відсутність режиму в прийманні їжі, недостатнє вживання вуглеводів, надмірне фізичне навантаження, передозування інсуліну. Тяжкість гіпоглікемічних реакцій коливається в широких межах – від легких станів до коми. Ознаки гіпоглікемії зазвичай розвиваються раптово: спочатку з'являються загальна слабкість, в'ялість, потім тремор, серцебиття, шкіра стає блідою, виступ пає холодний піт, загострюються відчуття голоду та жару. Якщо початковий період гіпоглікемії залишився нерозпізнаним, то стан хворого швидко погіршується, з'являються блювання, судоми різних груп м'язів, паралічі, затемнення та знепритомнення – гіпоглікемічна кома.
Інсулінові ліподистрофії – це атрофії та гіпертрофії підшкірної жирової клітковини, які звичайно з'являються в місцях ін'єкцій інсуліну. Вони спостерігаються в 10–25% дітей, хворих на цукровий діабет. Вважають, що гіпертрофічні явища обумовлені ліпогенною дією інсу ліну, а атрофія – недостатнім ступенем його очищення. Ліподистрофії порушують процеси всмоктування інсуліну, у зв'язку з чим виникають труднощі в плануванні часу дії інсулінових препаратів, що отримує хворий, таким чином вони погіршують перебіг цукрового діабету.
Для профілактики ліподистрофій необхідно регулярно змінювати місця введення інсуліну, використовувати препарати з високим ступенем очищення.
Інсулінорезистентність – це зниження в органах і тканинах біологічних ефектів інсуліну, що вводиться як замісна терапія. Розрізняють інсулінорезистентність легку (добова доза інсуліну становить 80 – 120 ОД для дорослих або до 1,5 ОД на 1 кг маси тіла на добу для дітей), середню (120–200 ОД або менше ніж 2,5 ОД на 1 кг маси тіла на добу) і тяжку (понад 200 ОД для дорослих або 2,5 ОД на 1 кг маси тіла на добу для дітей). За характером перебігу виділяють гостру і хронічну інсулінорезистентність. Механізми розвитку цього стану різні: імунні (високий рівень циркулюючих антитіл до інсуліну та його рецепторів) і не-імунні (підвищена деградація інсуліну в місцях ін'єкцій, вроджені інсу-лінорецепторні та постінсулінорецепторні дефекти тощо).
Алергія до інсуліну. Алергічні реакції на введення інсуліну з'являються переважно на 7–14-й день від початку терапії й бувають місцевими та генералізованими. Місцеві алергічні реакції на інсулін проявляються свербежем, почервонінням, ущільненням і набряком шкіри в місцях ін'єкцій.
Генералізовані алергічні реакції на інсулін у вигляді шкірного ви сипу, судинних набряків, парестезій, блювання, бронхоспазму у дитячому віці бувають рідко, а анафілактичний шок – виключно рідко,
Синдром хронічного передозування інсуліну, або синдром Сомоджі. Введення надмірних доз інсуліну протягом тривалого часу посилює характерні для цукрового діабету метаболічні порушення і спричинює нестабільний перебіг хвороби. В основі патогенезу даного стану лежить феномен постгіпоглікемічної гіперглікемії. У відповідь на введення значних доз інсуліну розвивається гіпоглікемія, яка для організму є стресовою ситуацією. Стрес зумовлює мобілізацію гіпоталамо-гіпофі-зарно-надниркової та симпато-адреналової систем, внаслідок чого в крові значно підвищуються концентрації адреналіну, кортикотропіну, кортизону, соматотропіну, глюкагону тощо. Усі ці гормони справляють контрінсулярну дію, внаслідок чого розвивається гіперглікемія. Найчастіші ознаки синдрому хронічного передозування інсуліну:
•дуже тяжкий лабільний перебіг цукрового діабету;
•відсутність зниження маси тіла при виражених ознаках декомпенсації;
•покращення, а не погіршення показників вуглеводного обміну на фоні інтеркурентних захворювань;
•погіршення, а не покращення показників вуглеводного обміну та самопочуття хворого на фоні підвищення дози інсуліну;
•ацетонурія без високої глюкозурії.
Інсулінові набряки – рідкісне ускладнення інсулінотерапії. Вони бувають місцевими (гомілка, крижі, орбітальна клітковина) чи генералізованими. Вважають, що в основі розвитку набряків лежить дія самого інсуліну на нирки, що призводить до збільшення реабсорбції натрію в канальцях. Це ускладнення часто не потребує спеціального лікування, оскільки набряки зникають самостійно.
Порушення рефракції. Різкі коливання рівнів глікемії при декомпенсованому перебігу цукрового діабету можуть спричинювати нестійкі порушення рефракції. Вони обумовлені зміною фізичних властивостей кришталика внаслідок затримки в ньому води. Ці порушення самостійно зникають з компенсацією захворювання.
Інсулінова гіперестезія шкіри виникає внаслідок травмування іннерваційного апарату шкіри ін'єкційною голкою, інсуліном і, можливо, консервантами інсулінових препаратів. Клінічно спостерігається болючість при ін'єкціях та під час пальпації місць, в які вводиться інсулін.
Використана література
1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. – К.: Медицина, 2005. – 552 с.