Биохимический анализ крови 3.03.09
Общий белок 85 г/л
Альбумин 43 г/л
Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л
ЛПВП 1,9 ммоль/л
ЛПНП 3,8 ммоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
ACT 30 ЕД/л
АЛТ 20 ЕД/л
Мочевина 8,7 ммоль/л
Креатинин 75 мкмоль/л
Триглицериды 2,16 ммоль/л
КФК-МВ 14
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Mg0,7 ммоль/л
K3,3 ммоль/л
Na154 ммоль/л
Общий анализ мочи 12.02.09
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1022
Реакция щелочная
Белок – нет
Глюкоза – нет
Кетоновые тела – нет
Билирубин – нет
Уробилиноген – нет
Нитриты – нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Общий анализ мочи 3.03.09
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1018
Реакция щелочная
Белок – нет
Глюкоза – нет
Кетоновые тела – нет
Билирубин – нет
Уробилиноген – нет
Нитриты – нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Коагулограмма 16.02.09
Протромбиновое время 33
Протромбиновый индекс 31
МНО 3,17
АЧТВ 38,7
ЭКГ 16.02.09
Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)
ЭХО КГ 18.02.09
Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия
Рентгенография легких 18.02.09
Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена
УЗИ органов брюшной полости 19.02.09
Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке
Исследование глазного дна 25.02.09 – ангионейропатия сетчатки
Клинический диагноз
Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.
Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09
Сопутствующие заболевания – тугоухость
Обоснование диагноза
Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании
1) Жалоб – на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение
2) Анамнеза – ИБС, повышение АД до 180/100 в течение 5 лет
3) Изменений на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия
4) ЭХО КГ – гипертрофия миокарда левого желудочка
5) Лабораторных данных – ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, триглицериды 2,43
Степень III, так как
Повышение АД 180/100 мм рт ст.
Стадия II, так как
Имеются изменения органов-мишеней
1) Сердце – гипертрофия левого желудочка
2) Почки – умеренно выраженный нефросклероз
3) Глаза – ангионейропатия сетчатки
Риск высокий, так как
1) Повышение АД 180/100 мм рт ст.
2) Имеются изменения органов-мишеней
Дифференциальная диагностика
| Признак | Гипертоническая болезнь | Почечная гипертензия | Феохромоцитома | Синдром Конна |
| Жалобы | Головные боли, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение | Головные боли, одышка, отеки | Головные боли, тахикардия | Общая слабость, парестезии, судороги |
| Анамнез | ИБС | Заболевания почек | ||
| АД | Уровень АД ниже 200 | Уровень АД ниже 200 | Высокий уровень АД (200 и выше), пароксизмальный характер повышения АД | Высокий уровень АД |
| Общий анализ крови | Без изменений | Лейкоцитоз | Лейкоцитоз | Без изменений |
| Б/х анализ крови | Повышение холестерина | Повышение холестерина, гипопротеинемия | Гипергликемия, повышение катехоламинов | Гипокалиемия |
| Анализ мочи | Без изменений | Протеинурия, гематурия | Повышение катехоламинов | Полиурия, никтурия |
| ЭКГ | Гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма | Без изменений | Без изменений | Снижение ST, удлинение QT, нарушение проводимости |
| УЗИ почек | Нефросклероз | Нефросклероз | Без изменений | Без изменений |
Дневник наблюдения
2.03.09
По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость
Состояние больного – удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
3.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
4.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
5.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
6.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
10.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
11.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Выписной эпикриз
Больной ___________________54 лет поступил в кардиологическое отделение 12.02.09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии – легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 60-100 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Больной было проведено лечение – варфарин 2,5 мг 2 раза в день, кордарон 20 мг 2 раза в день, карведилол 25 мг 1 раз в день, моноприл 20 мг 1 раз в день, хлорид калия 30,0 в/в капельно, дигоксин 1/4 т утром. На фоне проводимого лечения АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст., на ЭКГ положительная динамика
Во время нахождения в стационаре больной было проведено – общий анализ крови от 12.02.09 (гемоглобин 153, эритроциты 4,8, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 6,7, п/я 3, с/я 59, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 31, моноциты 6, СОЭ 4), общий анализ крови от 3.03.09 (гемоглобин 158, эритроциты 4,3, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5, п/я 3, с/я 73, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 20, моноциты 3, СОЭ 7), биохимический анализ крови от 12.02.09 (общий белок 87, альбумин 41, общий билирубин 9,89, связанный билирубин 3,44, ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, ACT 36, АЛТ 28, мочевина 8,3, креатинин 72, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1, Mg 0,8, K 3,1, Na 150), биохимический анализ крови от 3.03.09 (общий белок 85, альбумин 43, общий билирубин 8,83, связанный билирубин 3,45, ЛПВП 1,9, ЛПНП 3,8, холестерин 5,1, ACT 30, АЛТ 20, мочевина 8,7, креатинин 75, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3, Mg 0,7, K 3,3, Na 154), общий анализ мочи от 12.02.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты – нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), общий анализ мочи от 3.03.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1018, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты – нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), коагулограмма от 16.02.09 (протромбиновое время 33, протромбиновый индекс 31, МНО 3,17, АЧТВ 38,7), ЭКГ от 16.02.09 (признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия), ЭХО КГ от 18.02.09 (умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана, другие клапаны без особенностей, гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная дилатация левого предсердия, правые отделы без изменений, мерцательная аритмия), рентгенография легких от 18.02.09 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена), УЗИ органов брюшной полости от 19.02.09 (гепатоспленомегалия, холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке)
Рекомендации
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Прогноз
Прогноз для жизни – благоприятный
Прогноз для здоровья – относительно благоприятный
Прогноз трудоспособности – относительно благоприятный