Принципы лечения
1. Устранение этиологического фактора (восстановление нарушенного режима питания; при выявлении хеликобактера-эрадикация).
2. Создание условий щажения слизистой оболочки желудка. Назначение диеты №1а на 1–2 дня, затем стола №1, при уменьшении клинических проявлений – стол №5.
3. Улучшение трофики и регенерации слизистой оболочки желудка. Назначение витаминов группы В (мильгама).
4. Устранение патологических и рефлекторных влияний центрального и периферического характера на желудок.
5. Коррекция секреторных нарушений.
6. Санация очагов хронической инфекции.
Устранение этиологического фактора предусматривает исключение алиментарных погрешностей, восстановление нарушенного режима питания, активное лечение имеющихся сопутствующих заболеваний. При выявлении хеликобактера эффективна тройная терапия: де-нол + метронидазол + антибиотик (амоксициллин или аксациллин).
В соответствии с медицинскими стандартами при ХГ, ассоциированного с хеликобактером в лечебную программу включают одну из эрадикационных схем.
Применение антихеликобактерных средств, и прежде всего препаратов коллоидного висмута (денол, трибимол) в сочетании с приемом не разрушающихся в кислой среде антибиотиков (амокейциллин, кларитромицин, оксациллин), а также метронидазола или фуразолидона обеспечивает эрадикацию хеликобактера.
Для лечения хеликобактерного ХГ применяют схемы:
1) фалютидин (квамател) – 20 мг 2 раза в день или ранитидин – 150 мг 2 раза в день + де-нол – 240 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Продолжительность приема 7–10 дней.
2) омепразол (омез) – 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) – 250 мг 2 раза в день или амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) – 500 мг 2 раза в день.
В зависимости от характера желудочной секреции:
1. С целью подавления двигательной и секреторной функции желудка используется селективный холинолитик (гастроцепин по 50 мг 2 раза в день) + спазмолитики (атропин, метацин, платифиллин), миотропные средства (но-шпа, папаверин, галидор).
2. При сочетании с рефлюкс – эзофагитом назначают омепразол и невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс, смекта, гастал). Пациентам старшей возрастной группы невсасывающиеся антациды необходимо назначать с осторожностью и короткими курсами, учитывая возможн6ость атрофического характера гастрита и снижение функциональной активности секреторного аппарата желудка.
3. При секреторной недостаточности назначают соляную кислоту, ацидин-пепсин, пепчидил. При хроническом атрофическом гастрите у пожилых может иметь место гипохромная железодефицитная анемия вследствие нарушения всасывания железа. В этих случаях рекомендуют препараты железа, предпочтительнее II валентного: сорбифер дурулес, ферро-градумет, феррум лек, ферроплекс.
4. Арозивный гастрит имеет сходство в клинике с язвенной болезнью желудка. Причиной эрозий может быть повышение агрессивных свойств желудочного сока, либо ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка.
В данном случае эффективны антисекреторные средства (ранитидин, фалютидин) или пленкообразующие и цитопротекторы (де-нол, вентер, вентрикол в течение дня 3 раза в день за 30 мин до еды, неразжевывая таблетку, сукральфат по 1 г 2 раза в день), на ночь омез или омепразол.
Основой комплексной терапии является диета. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Прием пищи – не менее 4 раз в сутки. Больным с гастритом с повышенной секрецией назначают стол №1, исключают крепкий чай, кофе, спиртные напитки, газированную воду, наваристые супы, бульоны.
При гастрите с секреторной недостаточностью рекомендуется диета №2 (исключить жареное, жирное мясо, маринады, копчености).
Назначаются репаранты: метацил, солкосерил, гастрофарм. Гастрофарм особенно показан при сочетании ХГ с дисбактериозом.
При назначении диеты следует предусматривать антисклеротическую направленность и учитывать наличие сопутствующих заболеваний.
Так как у пожилых наблюдается склонность к запорам, показано назначение слабительных растительного происхождения: ревень, крушина, сенаде, кафиол, регулакс. Солевых слабительных лучше избегать.
Минеральная вода при гипосекреторном гастрите показана хлоридно-натриевая (Ессентуки 17, Арзни), принимают за 20–30 мин до еды 3 раза в день. При гастрите с гиперсекрецией назначают гидрокарбонатно-натриевые воды (Ессентуки 4, Боржоми, Джермук, Славяновская, Смирновская) в теплом виде за 1 час до еды или через 1,5–2 ч после еды.
Санаторно-курортное лечение можно проводить как на курортах местного значения, так и на питьевых курортах (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Трускавец). Лечение в санатории назначают через 6 месяцев после обострения.
Больные пожилого и старческого возраста, страдающие атрофическим гастритом, подлежат диспансерному наблюдению. Им ежегодно целесообразно проводить рентгенологическое исследование и эндоскопию с биопсией. Возраст не является противопоказанием к проведению биопсии.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки вследствие нарушения общих и местных механизмов нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и трофики слизистой оболочки.
Из числа всех больных язвенной болезнью 10–25% составляют лица старше 60 лет, а из количества больных с локализацией язвы в желудке – даже 50%.
Язвенные поражения у лиц старческого возраста принято разделять на: а) язвенную болезнь, возникшую в молодом возрасте и длительно существующую («старая» язвенная болезнь), б) язвенную болезнь, развившуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь), в) «старческие» язвы, являющиеся симптоматическими язвами при хронических заболеваниях сердечнососудистой системы, органов дыхания, длительном приеме таких лекарств, как сердечные гликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды и др.
Этиология старой и поздней язвы одинакова и сводится к нарушению соотношения между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. У людей старшего возраста в большей степени имеет значение снижение защитных факторов (ухудшаются регенераторные возможности эпитемальных клеток, нарушается кровоснабжение, нарушается слизеобразование), изменяется слизистая оболочка желудка вследствие длительно существующего гастрита, который у больных старшего возраста с язвенной болезнью выявляется почти в 100% случаев. Сказывается влияние длительного курения, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов. Имеет значение в возникновении язвенной болезни у пациентов старшего возраста нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки. Этиологическое значение имеет и наследственная предрасположенность.
Важным этиологическим фактором является заселение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки бактерией Helicobacfer pylori. Частота обнаружения хеликобактера при язвенной болезни желудка достигает 90–95%.
В пожилом и старческом возрасте язва желудка встречается в 1,7–3 раза чаще, чем язва 12-перстной кишки.
Клиническая картина
«Старая язвенная болезнь» по клиническому течению не имеет существенных возрастных отличий. Характерным является изменение характера и локализации болей. Это связано с наличием перигастрита, пилородуоденита, рубцовых изменений, пенетрации, заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря.
Интенсивность болей, как правило, снижается. Сезонность обострений не является, чаще встречается постоянно прогрессирующий тип течения с более продолжительными периодами обострения, чем в молодом возрасте. Желудочная секреция часто снижена, что обусловлено наличием хронического атрофического гастрита. Это необходимо учитывать при назначении лечения. Сроки рубцевания язвенного дефекта в пожилом и старческом возрасте удлиняются.
«Поздняя» язвенная болезнь у пожилых и старых людей имеет ряд особенностей. Боль обычно умеренная, постоянная и не зависит от приема пищи. Локализация боли разнообразна и часто нетипична. Кроме эпигастральной области боль может локализоваться под мечевидным отростком, за грудиной с иррадиацией в спину, левую руку, область сердца, правое и левое подреберье. Иногда болевой синдром отсутствует и основным, а порой и первым симптомом такой скрыто протекающей язвы может быть желудочное кровотечение. Кровотечение может сочетаться с перфорацией. Почти у 50% больных старшего возраста язвенная болезнь сопровождается скрытым кровотечением. Отмечается также преобладание диспептического синдрома над болевым. Как правило, больные этого возраста жалуются на изжогу, тошноту, реже – рвоту. Часто наблюдается запор.
Диагностика
Анамнез «старческий» язвы короткий или полностью отсутствует. Болезнь возникает на фоне других заболеваний без предшествующего гастритического анамнеза. В течение старческих язв выделяют 4 варианта: болевой, диспептический, смешанный и латентный.
Результаты объективного обследования больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте малоинформативны. Чаще всего пальпаторно определяется разлитая болезнь в эпигастральной области, часто сочетающаяся с защитным мышечным напряжением.
Основное диагностическое значение имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Язвенный дефект при «поздней» язвенной болезни обычно локализуется в верхней части желудка и по размерам может быть от одного до нескольких сантиметров. Иногда выявляется несколько язв или их сочетание с эрозиями слизистой оболочки желудка. «Старческие» язвы обычно больше по площади, но неглубокие, с четкими контурами, умеренно выраженным инфильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка важнейшее значение имеют гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки.