Наличие у больного одышки при обычной физической нагрузке, быстрая утомляемость, отсутствие отёков, позволяют поставить ХСН стадии IIА.
Таким образом, предварительный диагноз звучит так:
Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии.
Дополнительные методы диагностики
Лабораторные методы:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, ПТИ, мочевина, креатинин, К+, Na+, холестерин)
Общий анализ мочи
RW
Кал на я/г
Рентгенологические методы:
Рентгенограмма органов грудной клетки
Функциональные методы:
ЭКГ, УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ
Специалисты:
окулист
Результаты дополнительных методов обследования:
ОАК от 24.02.08 г.:
Лейкоциты 7,2 × 109 л-1
Гемоглобин 110 г/л
СОЭ 15 мм/ч
Кровь на RWот 24.02.08 г.:
Отр.
Биохимический анализ крови от 26.02.08 г.:
Сахар 7,0 ммоль/л
Мочевина 4,7 ммоль/л
Калий 4,19 ммоль/л
Натрий 135,7 ммоль/л
Общий белок 74 г/л
Холестерин 5,21 ммоль/л
Липиды 720 α 320 β 400
Коагулограмма от 24.02.08 г.:
ПТИ = 74 %
ОАМ от 26.02.08 г.:
Цвет с/ж
Отн. плотность 1015 г/л
Прозрачность +++
Реакция кислая
Белок отр.
Лейкоциты ед. в п/зр.
Эпителий ед. в п/зр.
Rg- грамма органов грудной клетки от 23.11.07 г.:
Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни малоструктурные. Синусы свободные. Сердце увеличено влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭКГот 26.02.08 г.:
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС=75/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка (RI> RII>RIII). Диффузные метаболические изменения в миокарде.
Офтальмолог от 23.11.07 г.:
Отмечается извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва.
ФГДСот 26.02.08 г.:
Без патологии.
Гематолог от 26.02.08 г.:
Хроническая железодефицитная анемия на фоне кровоточащего геморроя IIIст.
УЗИ органов брюшной полости с ЦАК внутренних органов от 11.01.08 г.:
Диффузные изменения эхоструктуры печени, утолщение и диффузные изменения эхоструктуры стенок желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Диффузно/неоднородные изменения эхоструктуры поджелудочной железы.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни, а так же на основании объективных данных было выявлено следующее:
гипертензионный синдром, включающий в себя повышение АД (максимально до 180/90 мм рт ст), сопровождающееся головной болью, шумом в ушах, потемнением в глазах.
Признаки стенокардии напряжения (одышка, сердцебиение, сжимающая боль за грудиной, появляющиеся при физическом или психоэмоциональном напряжении).
Признаки поражения головного мозга(головные боли, шум в ушах, потемнение в глазах, появляющиеся при повышении АД; а так же наличие перенесенного инсульта в анамнезе).
Застой по малому кругу, проявляющийся одышкой при обычной физической нагрузке.
На основании этих данных был выставлен диагноз:
Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии.
Дополнительные методы исследования позволили подтвердить наличие поражения сердца: признаки гипертрофии левого желудочка и метаболические расстройства по ЭКГ. Так же дополнительно были обнаружены поражения сетчатки (извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва).
Таким образом, имеет место поражение органов-мишеней: головного мозга, сердца, сетчатки, а так же наличие ассоциированных заболеваний: ИБС, что характерно для III стадии ГБ и очень высокой степени риска. Проведение велоэргометрии не целесообразно, так как выявленные при расспросе данные (одышка при повседневной нагрузке) позволят поставить больному III ф к.
Таким образом клинический диагноз звучит так:
Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия.
Дифференциальный диагноз
Ведущей жалобой больного является жалоба на одышку. Одышка характерна для многих заболеваний, протекающих с поражением легких и сердца: ХОБЛ, пневмония.
Отсутствие в анамнезе больного каких либо заболеваний лёгких, подтверждённых Rg-граммой лёгких, позволяет исключить патологию лёгких.
Для ХОБЛ характерна экспираторная одышка, больной часто занимает вынужденное положение, в акте дыхания участвует дополнительная мускулатура, объективно в легких определяется мозаичная картина: по всем полям выслушиваются сухие, могут быть влажные хрипы, определяются очаги притупления (аттелектаз, пневмофиброз), а также очаги с тимпаническим оттенком (эмфизема). При обострении ХОБ наряду с экспираторной одышкой всегда есть кашель с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, что отсутствует у данной больной.
При пневмонии наряду с одышкой часто смешанного характера имеется общеинтоксикационный синдром (лихорадка, слабость, вялость, головная боль), хотя у стариков может быть слабо выражен. Этот синдром сочетается с наличием в легких локальной симптоматики: притупление перкуторного звука над очагом, отставание половины грудной клетки при дыхании, аускультативно выслушиваются либо ослабленное дыхание, либо крипитация и влажные чаще мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявляется очаговые или инфильтративные изменения в легких, что не выявлено у данного больного.
Боли в грудной клетке при стенокардии следует дифференцировать с болью при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, переломе ребер.
При остеохондрозе боль имеет колющий и поверхностный характер (при стенокардии загрудинный и сжимающий) и появляется не столько при физической нагрузке, сколько при движении в пораженном отделе позвоночника, при нажатии вдоль задействоанного пучка боль усиливается. При переломе ребер, что случается часто у пожилых людей при незначительных травмах, и о которых они могут и не помнить, боль носит также поверхностный характер и усиливается при нажатии на область сломанного ребра.
Лечение
Режим: Стационарный.
Диета: Стол № 7.
Медикаментозное:
Индапамид – оказывает диуретическое и антигипертензивное действие. У больных гипертонической болезнью снижает тонус периферических сосудов и общее периферическое сопротивление.
Rp: Dragee Indараmidе0, 0025
Dtd N 50
S. По 1 драже утром до еды.
Для снижения потребности миокарда в кислороде путем нивелирования положительного инотропного действия ангиотензина III на миокард, а так же для снижения и поддержания на низком уровне АД назначаем иАПФ: эналаприл,
Rp: Tab. Еnаlаpril 0,01
Dtd № 30 in tabulettis
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Может применяться для монотерапии и в сочетании с другими антигипертензивными средствами (диуретиками и др.).
Назначают эналаприл внутрь (независимо от времени приема пищи).
Амиодарон (кордарон). Антиангинальное действие амиодарона обусловлено частично его спазмолитическим (сосудорасширяющим) и антиадренергическим действием. Он оказывает тормозящее влияние на a и b -адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады. Вместе с тем он повышает тонус симпатической нервной системы. Препарат уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает сердечные сокращения, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличению энергетических резервов миокарда (увеличивает содержание креатининсульфата, аденозина и гликогена). Он несколько понижает периферическое сосудистое сопротивление и системное АД.
В отличие от препаратов, полностью блокирующих b -адренорецепторы, амиодарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия.
Rp: Tab. Аmiodaroni 0,2
Dtd № 60 in tabulettis
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Дилтиазем. Антагонист ионов кальция, применяемый при стенокардии и гипертензии. Оказывает отрицательное хронотропное действие и уменьшает частоту сердечных сокращений. Может замедлять атриовентрикулярную проводимость и понижать возбудимость атриовентрикулярного узла. Снижает тонус сосудов и общее периферическое сопротивление при гипертонической болезни. Антиангинальное действие связано с уменьшением преднагрузки на миокард, дилатацией коронарных сосудов и улучшением снабжения сердца кислородом. Обладает также антиаритмической активностью.
Rp: Tab. Diltiazem 0,03
Dtd № 40 intabulettis
S. По 1 таблетке 3 раза в день.