Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, стенокардия напряжения, гиперхолестеринемия (стр. 1 из 3)

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой: проф. Лычев В.Г.

Преподаватель: ______________.

Куратор: студентка ______________..

Клиническая история болезни

______________.

Диагноз: Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия.

Барнаул – 2008 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: ______________.

Возраст: ______________.

Дата рождения: 30. 08. 1936 г.

Адрес: г. Барнаул ______________.

Профессия: ______________.

Место работы: ______________.

Дата поступления: 24. 02. 2008 г.

Дата выписки: 29. 02. 2008 г.

ГБ№8, 2^е терапевтическое отделение, палата № 8.

Жалобы

На одышку, которая возникает при повседневной физической нагрузке (дойти до туалета, в соседнюю комнату). На ощущение сердцебиения при той же физической нагрузке или при психоэмоциональном перенапряжении. Сердцебиение самостоятельно проходит после приема нитроглицерина.

На головные боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (максимально до 180/90 мм рт ст). Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области, шум в ушах, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, частое в это время ощущение перебоев в работе сердца (чередование нормальных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди. Это состояние длится в течение 20 мин. Купирует приёмом гипотензивных средств.

Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий, иногда колющий, характер, иррадиируют в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), длится около 15 мин. Приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина (1-2 таб.).

Anamnesismorbi

Болен в течение 3 лет, когда после физической нагрузки начали появляться одышка, систематические боли в области сердца сжимающего характера, приступ купировал приемом нитроглицерина. Постепенно заболевание прогрессировало, снижалась толерантность к физической нагрузке.

Примерно с 30 лет, в связи с артериальной гипертензией, пациент постоянно принимает гипотензивные средства (индапамид).

Последняя госпитализация в марте – апреле 2007 г., после чего постоянно принимает кордарон. Настоящая госпитализация с 24.02.08 г. бригадой СМП в связи с указанными выше жалобами.

Anamnesisvitae

Родился 30.08.1936 года в г. Барнауле. В развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование по специальности электросварщик. Сейчас на пенсии. Живёт с сыном.

Заболевания: – АГ, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка (с 30 лет).

– мочекаменная болезнь (слева).

– инсульт (2002 г.).

– ИБС (около 3-х лет).

Из перенесенных операций:

2005 г. – иссечение геморроидальных узлов.

Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Аллергических реакций на продукты питания, средства бытовой химии, лекарственные препараты не отмечал.

Гемотрансфузии: однократно в 2005 г. В связи с оперативным вмешательством.

Начал курить в 15 лет (менее 1 пачки в день), в настоящее время не курит уже 7 лет. Алкогольные напитки не употребляет.

Наследственность: ни у кого из близких родственников заболеваний сердца не отмечалось.

Питание: избыточное; всегда подсаливает пищу.

Statuspraesenscommunis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, поведение адекватное. Больной ориентируется во времени, пространстве. Эмоционально лабилен. Телосложение правильное. Питание повышенное. Рост 168 см, вес 105 кг.

Кожные покровы и слизистые: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, участков пигментации и гипопигментации нет. Кожа дряблая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой терапии нет. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица обычный. Кожные покровы обычной влажности. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка: выражена сильно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура развита умеренно. Тонус не изменен. Сила сохранена. Болезненность и уплотнения при пальпации не определяются.

Костно-суставной аппарат без деформаций, болезненность при пальпации и постукивании не обнаруживаются. Изгибы позвоночника без патологии. Суставы правильной конфигурации, покраснения, припухлости, гиперемия отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности при движении не отмечается.

Органы дыхания

ЧД=16 в, дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна.

Форма грудной клетки правильная. Грудной отдел позвоночника без видимой патологии. Межреберные промежутки не увеличены, не выбухают, лопатки плотно прилегают плотно к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон.

Пальпация грудной клетки: тонус мышц не изменен, состояние грудины, ребер без особенностей. Голосовое дрожание проводится во все точки без изменений.

При сравнительной перкуссии грудной клетки отмечается ясный легочной звук. Высота стояния верхушек левого и правого легкого одинакова и составляет 4 см над уровнем ключицы. Ширина полей Кренига составляет и справа и слева 5 см. Нижняя граница легких:

Топографические линии легкие

правое левое

Окологрудинная V м/р --

Среднеключичная VIм/р --

Передняя аксилярная VIIм/р VIIм/р

Средняя аксилярная VIIIм/р VIIIм/р

Задняя аксилярная IX м/р IXм/р

Лопаточная Xм/р Xм/р

Околопозвоночная XIм/р XIм/р

Подвижность нижнего края легкого по передней подмышечной линии одинакова с обеих сторон и составляет 3 см.

При аускультации над легочными полями выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок выраженный, определяется в V межреберье, на 2 см. кнаружи от l.medioclavicularissinistra. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца нет, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1,5см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 2,5см. кнаружи от l.medioclavicularissinistra.

Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalissinistra.

Левая граница относительной сердечной тупости смещена в лево.

Размер поперечной относительной тупости сердца 14,5см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 7 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье 1,5 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.

Левая: V межреберье на 2,5см. кнутри от l. medioclavicularissinistra.

Верхняя: IV межреберьепо l. sternalis sinistra.

Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. Отмечается акцент II тона над аортой. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. Пульс на обоих лучевых артериях равномерный, твердый, хорошего наполнения, ЧСС = 90 уд/мин. АД =120\80 мм рт ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно влажная. Язык розовый, влажный, без налета и трещин. Сосочковый слой сохранен. Мягкое и твердое небо, зев без налета, язв, не кровоточат. Миндалины не выступают за края небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, без отделяемого. Задняя стенка глотки без особенностей. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует, увеличен из-за избыточного отложения жира. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен не определяются. Пульсаций в подложечной области нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождений прямых мышц не отмечается, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Патологических выбуханий и образований не пальпируется. Пальпация кишечника патологии не выявляет.

Нижний край печени – по краю реберной дуги, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии – 9 см.

по срединной линии – 8 см.

по краю левой реберной дуги – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненная, симптом Ортнера отрицательный.

Дополнительных патологических образований в брюшной полости не пальпируется. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и флюктуации не определяются. При аускультации выявляется шум перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненная с обеих сторон. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания не нарушен.

Предварительный диагноз и его обоснование

Жалобы больного на повышение АД (максимально до 180/90 мм рт ст), которое сопровождается типичными клиническими проявлениями: головными болями в затылочной и височной области, шумом в ушах, помутнением в глазах ― указывают на наличие гипертензивного синдрома. Из анамнеза заболевания видно, что пациент болен в течение 40 лет, то есть заболевание хроническое, по его поводу больной получает лечение. Отсюда можно предположить наличие артериальной гипертензии. Выявленные объективно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево) указывают на поражение органа-мишени – сердца. Жалобы больного на одышку при обычной физической нагрузке, перебои в работе сердца при той же нагрузке и эмоциональном перенапряжении указывают на наличие заболевания сердца – ИБС. Значительное ограничение обычной физической активности, подъём на 1-й этаж, ходьба по ровной местности в умеренном темпе провоцируют возникновение приступа ― это позволяет поставить III функциональный класс. Повышение АД до 180/90 мм рт ст, поражение органов мишеней ― гипертрофия левого желудочка, инсульт, ИБС ― соответствует III стадии, а так же, так как они становятся ассоциированными заболеваниями, позволяют выставить очень высокую степень риска (4).