Отже, вплив базової терапії з включенням лозартану на функціональний стан серця у хворих як з ДДМ, так і з СДМ реалізується через покращення геометрії ЛШ, гемодинамічне розвантаження серця за рахунок збалансованого зменшення перед- і післянавантаження на серце, регресії гіпертрофії ЛШ та зменшення проявів як діастолічної, так і систолічної дисфункції серця. Причому, така терапія виявляє більший позитивний вплив, ніж базове лікування без приєднання лозартану.
Більш виражений вплив поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном відмічався і при аналізі лабораторних показників. Крім того, в ІІ групі хворих відмічалось зниженння в крові вмісту сечової кислоти на (10,70±1,19)% (р<0,05), тоді як в І групі хворих цей показник не змінювався (р>0,05).
При аналізі впливу комбінації еналаприлу з лозартаном на вуглеводний обмін встановлено, що у 9 (81,82%) із 11 хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зменшення вмісту ІРІ після ТТГ на (28,85±6,72)% (p<0,05), порівняно із значенням до лікування. У 10 (76,92%) із 13 хворих з латентною (стимульованою) гіперінсулінемією після ТТГ відмічено зменшення вмісту ІРІ на (21,20±7,18)% у порівнянні із значенням показника до лікування (p<0,05). Під впливом лікування у хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зростання відношення глюкоза/інсулін після ТТГ на (30,78±7,35)% (p<0,05), а у хворих із латентною гіперінсулінемією - лише тенденція до його зростання на (20,51±10,43)% (p>0,05), що свідчить про зменшення ступеня інсулінорезистентності (Ю.В. Зимин и соавт., 1998; F.Caro, 1991) і покращення утилізації глюкози тканинами під впливом еналаприлу (А.Shamiss et al., 1995; Н.Vuorinen-Markkola et al., 1995) і лозартану (А.Moan et al.,1995; J.Navarro-Cid et al. , 1995).
Таким чином, одержані результати підтверджують поодинокі дані щодо кращої клінічної ефективності лікування при зниженні активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи шляхом блокади АПФ (еналаприл) разом з рецепторами 1-го типу до АІІ (лозартан) у хворих на АГ (A.Avanza et al., 2000) та ХСН ( B.Pitt et al., 1996; G.Hamroff et al. 1997 ). Проте, бажану динаміку клінічних, інструментальних і лабораторних показників у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями при курсовому 3-х тижневому лікуванні ми спостерігали лише у 17 (58,62%) випадках.
При аналізі впливу базового лікування з включенням лозартану і асциліну (ІІІ група) на динаміку симптомів АГ і ХСН виявлено більшу клінічну ефективність такого лікування, порівняно із попередньою ІІ групою хворих (базова терапія + лозартан). Так, у хворих ІІІ групи (базова терапія + лозартан + асцилін) після 3-х тижневого курсу лікування покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК в 24 (88,89%) випадках. При цьому, дуже висока та висока клінічна ефективність проведеного лікування спостерігалась у 19 (70,37%) випадках в ІІІ групі, проти 17 (58,62%) хворих в ІІ групі.
Терапевтичний ефект асциліну обумовлений, головним чином, покращенням функціонального стану нирок, а також кардіогемодинаміки і скоротливості міокарда. Про це свідчить позитивна динаміка набрякового синдрому. Зокрема, у хворих ІІІ групи з дуже високою та високою ефективністю лікування на 7-10 день терапії спостерігалось значне зростання добового діурезу - на (72,41±8,65)% (p<0,05), що супроводжувалось суттєвим зменшенням периферійних набряків та зниженням маси тіла на (15,74±5,38)% (р<0,05). При аналізі показників функціонального стану нирок у них виявлено зростання хвилинного діурезу на (40,63± 7,85)% (р<0,05) та клубочкової фільтрації на (31,28±5,26)% (р<0,05), що було більше відповідно на (24,97±5,76)% та (28,65±6,19)%, порівняно із аналогічними показниками у хворих ІІ групи (р<0,05). У хворих ІІІ групи поряд із покращенням фільтраційної здатності нирок виявлено зменшення ступеня електролітних порушень. Зокрема, зменшувався рівень натрію в крові і зростав натрійурез (p<0,05), тоді як вміст калію у крові та екскреція його з сечею вірогідно не змінювались (p>0,05). Покращувалась азотвидільна функція нирок. Причому, в ІІІ групі хворих ці зміни були виражені в більшій мірі, порівняно із ІІ групою хворих (p<0,05).
У хворих ІІІ групи через 3-5 місяців лікування спостерігалось більш інтенсивне зменшення діаметру ЛП, метричних і, особливо, об'ємних показників ЛШ та показників перед- і післянавантаження при всіх типах ремоделювання ЛШ в порівнянні із ІІ групою хворих (p<0,05). Відмічалась також більш виражена регресія гіпертрофії ЛШ в ІІІ групі, порівняно із ІІ групою хворих (p<0,05). У ІІІ групі хворих з СДМ показник ФВ зріс на (7,51±2,49)% (p<0,05), тоді як в ІІ групі спостерігалась лише тенденція до збільшення ФВ (p>0,05). Асцилін в комплексному лікуванні не впливав на показники толерантності до глюкози та ліпідного спектру крові.
Таким чином, приєднання фітодіуретика асциліну до комбінації з інгібітора АПФ та антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ дозволяє, поряд із зниженням АТ і нормалізацією показників ДМАТ та корекцією параметрів інтракардіальної гемодинаміки, покращити функціональний стан нирок і нормалізувати порушення вмісту електролітів у крові та добовій сечі, що веде до суттєвого зменшення або ж ліквідації рефрактерності АГ та ХСН до базової терапії, але не впливає на показники вуглеводного обміну і ліпідного спектру крові.
При аналізі впливу приєднання уфібрату до лікувального комплексу (IV група) встановлено, що корекція метаболічних порушень за допомогою уфібрату сприяє деякому посиленню ефекту базової терапії ХСН з включенням лозартану і асциліну. Так, при аналізі динаміки симптомів АГ і ХСН встановлено, що у 25 (89,29%) хворих IV групи після лікування покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК. Проте, відсоток осіб з дуже високою та високою ефективністю проведеного лікування в IV групі був дещо більшим - 21 (75,0%) випадок, порівняно із хворими ІІІ групи (базова терапія + лозартан + асцилін) - 19 (70,37%) випадків.
При аналізі показників ДМАТ виявлено, що приєднання уфібрату у хворих IV групи сприяло досягненню доброго антигіпертензивного ефекту у 21 (75,0%) хворого IV групи в порівнянні із 17 (62,96%) хворими ІІІ групи.
Разом з тим, встановлено, що приєднання уфібрату до лікувального комплексу не впливало на показники ЕхоКГ. Уфібрат в комплексному лікуванні не впливав на функціональний стан нирок. Проте, лікувальний комплекс з включенням уфібрату сприяв більш значній корекції гіперурікемії, порівняно із хворими ІІІ групи. Так, після лікування у хворих IV групи відзначалось достовірне зниження у крові вмісту сечової кислоти на (21,37±5,64)% (р<0,05), а у хворих ІІІ групи - лише на (11,32±1,76)% (р<0,05) у порівнянні із вихідними рівнями.
При аналізі показників вуглеводного обміну в IV групі виявлено суттєве їх покращення під впливом приєднання уфібрату. Так, через 3-5 місяців комплексного лікування у 10 (83,33%) із 12 хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зниження вмісту ІРІ натщесерце на (17,49±3,80)% (p<0,05) та після ТТГ - на (27,83±5,68)% (p<0,05), порівняно із значеннями до лікування. У 12 (42,85%) хворих із латентною (стимульованою) гіперінсулінемією після ТТГ спостерігалось зменшення рівня ІРІ на (29,15±6,27)% (p<0,05) в порівнянні із значенням до лікування. При цьому у хворих як з базальною, так і з латентною гіперінсулінемією спостерігалось достовірне зростання відношення глюкоза/інсулін після ТТГ на (45,21±8,23)% (p<0,05) і (34,79±9,60)% (p<0,05) відповідно.
Отже, застосування уфібрату поряд з еналаприлом, лозартаном, асциліном сприяє значному зменшенню ступеня інсулінорезистентності та компенсаторної гіперінсулінемії, які є патогенетичними механізмами розвитку АГ та ХСН у хворих з метаболічним синдромом Х.
При аналізі гіполіпідемічної ефективності уфібрату встановлено, що через 3-5 місяців у 23 (82,15%) хворих IV групи спостерігалось достовірне зниження загального ХС на (15,60±4,76)% (p<0,05), -ЛП - на (16,52±6,58)% (p<0,05) та ТГ - на (29,84±8,17)% (p<0,05), порівняно із вихідними значеннями. Отже, уфібрат володіє переважно гіпотригліцеридемічною властивістю, що характерно для класу фібратів (Л.Т. Мала, О.В. Жмуро, 1995; М.И. Лутай и соавт., 1998).
При проведенні кореляційного аналізу в IV групі хворих виявлено кореляційні зв'язки між зниженням рівня у крові ТГ та ІРІ натщесерце (r=+0,745; p<0,001) і між зменшенням вмісту загального ХС та ІРІ натщесерце (r=+0,531; p<0,05), що, можливо, свідчить про відновлення кількості і чутливості інсулінових рецепторів за рахунок зменшення вмісту ТГ і ліпопротеїдів низької густини у крові (Ю.С. Титков, 1991) під впливом уфібрату.
Таким чином, при одночасниму впливі на різні патогенетичні ланки АГ, ускладненої ХСН, з метаболічними порушеннями шляхом блокади АПФ та АТ1 - рецепторів до АІІ, збільшення швидкості клубочкової фільтрації та корекції метаболічних порушень вдається добитись найвищої клінічної ефективності (75%). Лікувальний комплекс з еналаприлу, лозартану, асциліну і уфібрату сприяє не тільки суттєвому зниженню добових рівнів АТ і корекції добових профілів АТ, покращенню кардіогемодинаміки та геометрії ЛШ, функціонального стану нирок, а й нормалізації ліпідного спектру крові, зменшенню гіперінсулінемії та гіперурікемії, що веде до зняття, або ж суттєвого зменшення рефрактерності АГ та ХСН до базової терапії.
ВИСНОВКИ
1. На підставі поглибленого вивчення клініко-метаболічних та гемодинамічних особливостей артеріальної гіпертензії, ускладненої хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннми розроблено скринінгові критерії діагностики метаболічного синдрому Х та диференційовані підходи до лікування таких хворих, що в сукупності вирішує актуальну задачу сучасної кардіології.
2. Для хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, із абдомінальним ожирінням та дисліпідемією характерні ознаки інсулінорезистентності у 80,6% випадках, причому в 37,1% випадках наявна базальна гіперінсулінемія, у 43,5% - латентна гіперінсулінемія та порушення толерантності до глюкози, які виявляються лише в умовах навантаження глюкозою, що свідчить про наявність у них метаболічного синдрому Х. Особливостями артеріальної гіпертензії у таких хворих є важкий її перебіг з рефрактерністю до антигіпертензивної терапії, переважання прогностично несприятливих профілів АГ за варіантами "Недіпер" (42,0%) та "Найтпікер" (32,0%), формування найбільш прогностично несприятливих типів ремоделювання лівого шлуночка - ексцентричної гіпертрофії з переважно систолічною дисфункцією міокарда (46,0%) та концентричної гіпертрофії з переважно діастолічною дисфункцією міокарда (34,0%) у порівнянні із хворими на АГ, ускладнену ХСН, без метаболічних порушень.