4. Аортография сосудов нижних конечностей:
На серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторон, от 30 до 40 %, критический стеноз проксимального отдела правой ОБА, справа окклюзия ПБА, от устья, слева ПБА стенозированна до 50 %
5. ЭКГ:
Ритм синусовый 85 в мин. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
Увеличение левой границы сердца.
Возможна нагрузка на правый отдел сердца.
6. ЧПЭС тест на СКН:
Отрицательный. Частая ранняя суправентрикулярная экстрасистолия.
7. УЗИ внутренних органов:
Увеличение размеров печени, структура диффузно изменена,
пристеночные конкременты в желчном пузыре.
Диагноз и его обоснование:
Учитывая: 1. Жалобы: главной жалобой является боль в икроножных мышцах, интенсивные, сжимающие, давящие, не иррадиируют, возникающая во время ходьбы обычным шагом. Это говорит о возможной ишемии связанной с уменьшением просвета сосудов нижних конечностей. Боли в икроножных мышцах возникают во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Что говорит о II Б стадии течения заболевания. 2. Данных анамнеза: болеет с 1996 года (что говорит о хроническом течении заболевания) когда, на фоне общего здоровья, впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц ног, судороги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в конечностях. Позже появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 50 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больной часто просыпался ночью из-за возникновения боли и онемения ног. Проведена операция протезирования ОБА справа после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Несмотря на радикальность операции у больно через 4 месяца произошло возобновление болей в икроножных мышцах, (что свидетельствует об рецидиве заболевания), это заставляло больного обращаться за мед. помощью в стационар (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) После проведенной терапии отмечал улучшение состояния здоровья. Из анамнеза известно, что пациент курит с 23 лет, а это является с одной стороны предрасполагающим, а с другой стороны этиологическим фактором в развитии атеросклероза артерий. 3. Данных объективного осмотра артериальное давление 180 / 110 мм.р.с., кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь, снижен рост волос, ногтевые пластинка дистрофично изменены, пальпации икроножных мышц умеренно болезненна справа (что свидетельствует о ишемическом процессе, и позволяет исключить инфекционное поражении). Движения и чувствительность сохранены в полном объеме (исключает неврологическую патологию). Отсутствие пульсации на уровне бедренных артерии с обеих сторон и ниже свидетельствует о уровне поражения, но отсутствие явных атрофических и некротических явлений свидетельствует о не полном стенозе просвета сосудов и/или хорошем развитии коллатералей. Данных дополнительных методов: Аортография сосудов нижних конечностей: на серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторон, от 30 до 40 %, критический стеноз проксимального отдела правой ОБА, справа окклюзия ПБА, от устья, слева ПБА стенозированна до 50 %
Дифференциальный диагноз
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:
- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;
- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;
- болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;
- тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.
Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей (по АЛ Вишневскому, 1972)
• Начало заболевания: Облитерирующий атеросклероз (ОА) - обычно после 40 лет, ОЭ - обычно до 40 лет
• Сосудистые шумы над бедренной артерией: ОА - возникают часто, ОЭ - возникают редко
• Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга: ОА - часто, ОЭ - редко
• Эссенциальная артериальная гипертензия: ОА - часто, ОЭ - редко
• Сахарный диабет: ОА - примерно у 20% больных, ОЭ - обычно отсутствует
• Гиперхолестеринемия: ОА - примерно у 20% больных, ОЭобычно отсутствует
• Равномерное сужение магистральных артерий на ангиограмме: ОА - нет, ОЭ - часто
• Неравномерная изъеденность контура артерий на ангиограмме: ОА - часто, ОЭ - нет
• Сегментарная обтурация крупных артерий бедра и таза: ОА - часто, ОЭ - редко • Обтурация артерий голени и стопы: ОА - не часто, особенно у пожилых и при сахарном диабете; ОЭ - как правило, определяется
• Кальциноз артерий: ОА - часто, ОЭ - редко.
Клинический диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Состояние после протезирования ОБА справа. Ишемия ног IIbстепени.
Атеросклероз - системное заболевание, поражающее артерии эластического (аорта и её ветви) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов. При этом во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги липидных, главным образом холестериновых, отложений (атероматозные бляшки), что вызывает прогрессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации. Атеросклероз - ведущая причина заболеваемости и смертности в России, США и большинстве стран Запада. Причина хронической, медленно нарастающей облитерации клиническую картину атеросклероза определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого поражённой артерией.
Атеросклероз облитерирующий – Разновидность атеросклероза, характеризующаяся резким сужением или полным закрытием просвета артерий.
Частота. 150:100 000 в возрасте 50 лет.
Преобладающий возраст - пожилой. Преобладающий пол - мужской (5:1).
АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Атеросклероз периферических артерий - заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сегментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в аорте и артериях нижних конечностей. В результате возникают неприятные ощущения, ишемия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.
Классификация облитерирующего атеросклероза
Клиническая классификация хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
I - боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км
IIА - пациент до, проявления болей может пройти более 200 м •
IIБ - пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом
III - боли возникают в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м
IV - язвенно-некротические изменения нижних конечностей.
Классификация по уровню артериального блока:
0 уровень – поражение отдельных артерий пальцев и дистальных отделов стоп, на обеих артериях стопы определяется отчетливая пульсация.
1 уровень – облитерация голеностопного артериального сегмента ниже бифуркации подколенной артерии в двух вариантах
а) окклюзия одной из большеберцовой артерии
б) окклюзия обеих большеберцовой артерии
2 уровень – окклюзия в области бедренно-подколенного сегмента, ниже отхождения глубокой артерии
3 уровень – окклюзия подвздошно-бедренного сегмента магистральных артерии, ниже отхождения внутренней подвздошной артерии, отсутствие пульсации на бедренной артерии.
4 уровень – непроходимость общей подвздошной артерии
5 уровень – окклюзия терминального отдела брюшной аорты
По выраженности хронической артериальной недостаточности нижних конечностей:
I степень – функциональная компенсация, органических поражений артерий нет.
II степень – относительная недостаточность артериального кровообращения, проявляющаяся в условиях физической нагрузки.
III степень – абсолютная недостаточность артериального кровоснабжения конечностей, проявляющаяся болями в ноге, трофическими расстройствами в дистальных отделах ног.
IV степень – прогрессирующий некроз, гангрена различного масштаба.
Клиническая картина
Перемежающаяся хромота - периодическое возникновение при ходьбе парестезии и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного остановиться; основной симптом заболеваний, проявляющихся хронической окклюзией крупных и средних артерий конечностей. Проявления значительно уменьшаются или полностью проходят после отдыха (при значительной окклюзии боли могут возникать в покое и носить постоянный характер). Наиболее часто развиваются в икрах и бёдрах.
• Может развиваться постепенно или возникнуть внезапно.
• Больной не способен пройти большие расстояния.
• Симптомы варьируют от быстрой утомляемости до мучительных болей или судорог в вовлечённой группе мышц.