• Симптомы возникают дистальнее места расположения окклюзии сосуда
• Пульс дистальнее места поражения обычно ослаблен или отсутствует. Пульс на периферической артерии, незначительно ослабленный в состоянии покоя, может исчезнуть после физической нагрузки
• Отсутствие дискомфорта в покое означает, что степень ишемии конечности пока незначительна.
• Боли в покое возникают при декомпенсации артериального кровотока
• Пациенты отмечают интенсивную боль, жгучую или колющую, обычно в дистальной части ноги и своде стопы, обостряющуюся в положении лёжа (иногда невозможно уснуть). Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги
• Выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги.
• Побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.
• Систолический шум над поражёнными артериями.
Точки аускультации • Позади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии) • Место прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице (начальный сегмент общей сонной артерии, подключичная артерия) • Под мечевидным отростком (брюшная аорта, чревный ствол) • От пупка по направлению к точкам между внутренней и средней третями паховой связки (правая и левая подвздошные артерии) • Паховая складка (бедренная артерия) • Подколенная ямка (подколенная артерия).
Точки пальпации артерий нижней конечности• Бедренная артерия - середина пупартовой связки • Подколенная артерия - подколенная ямка • Задняя большеберцовая артерия - позади медиальной лодыжки • Тыльная артерия стопы - от середины межлодыжечнои линии к первому межпальцевому промежутку.
Специальные исследования
• Неинвазивные • Посегментное измерение АД (снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки • Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) - отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии • Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0) • У пациентов с болями в покое ЛПП - менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности • Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и сахарного диабета) • Реовазография • Допплеровское дуплексное исследование.
• Инвазивные методы Артериальная ангиография с цифровой обработкой • Обычная артериография - стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), либо путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продвигаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков.
Этиопатогенез:
- возраст; максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возраста повышается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и расщепление холестерина.
- пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и чаще, напротив, женские половые гормоны задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.
- никотиновая интоксикация: действует на проницаемость сосудов, т.к. при этом резко увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение.
- генетическая предрасположенность: 2 и 3 типы нарушения липидного обмена, чаще встречаются в семьях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуется по законам Менделя.
- отрицательные психоэмоциональные воздействия: увеличивается содержание катехоламинов в крови.
- особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д.
- неумеренность в питании: калорийность пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом.
- малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы компенсации.
- существуют заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза: 1) все виды артериальной гипертензии, 2) сахарный диабет, 3) подагра, 4) ожирение, 5) гипотиреоз.
Патоморфология:
I. Макроскопические изменения – отражают динамику процесса.
1. Жировые пятна и полоски: участки желтого желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы.
2. Фиброзные бляшки: плотные овальные или округлые, белые или желтовато-белые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы, часто сливаются, придают ей бугристый вид и сужают просвет артерий.
3. Осложненные поражения:
а) Фиброзные бляшки с изъязвлением (Атероматозная язва).
б) Кровоизлияния в толщу бляшки (интамуральная гематома).
в) Образование тромботических наложений на месте наложения бляшки.
4. Кальциноз, или атерокальциноз: отложение солей кальция в фиброзной бляшке, т.е. их объизвествлением.
II. Микроскопическая картина:
1. Долипидная – в субинтимальном слое выявляются капли липидов, белках плазмы, фибриногена (фибрина). А так же пролиферация ГМК и макрофагов.
2. Липоидоз – Характерна очаговая инфильтрация интимы, особенно ее поверхностных отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, появление ксантомных клеток ( гл.мышечные клетки, макрофаги ). Приводит к образованию жировых пятен и полос.
3. Липосклероз – разрастание соединительнотканных элементов интимы на участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки. В края бляшки врастают сосуды, которые так же становятся источником поступления липопротеидов и плазменных белков.
4. Атероматоз – распад центральных отделов бляшки с образованием жиробелкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина. В края бляшки врастают сосуды (vasavasorum), а так же ксантомные клетки, лимфоциты и плазматические клетки. В связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки.
5. Изъязвление – разрыв покрышки бляшки (атероматозная язва) – дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами.
6. Атерокальциноз - выпадение солей кальция в атероматозные массы - дистрофическое объизвествление.
Лечение:
Консервативное:
Режим – общий
Стол № 15
Rp: Tab. Aspirini 0,115
D.S. По 1 таблетке ежедневно.
Rp: Sol. Trentali 2%-5,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9%-200 ml
M.d.s. Внутривенно один раз в день.
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1%-3,0 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0ml
M.d.s. Внутривенно один раз в день.
Rp: Sol. Papaverini 2,0 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день.
Перспективные варианты лечения:
Хирургическое лечение:
Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности.
Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов - сердца, легких, почек, печени и др., тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистального русла. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования и протезирования.
Если сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартерэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Операцию можно выполнить как закрытым (из поперечного разреза), так и открытым способом. При закрытом способе, имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки.
Кроме того, после удаления интимы в просвете сосуда могут остаться обрывки, благоприятствующие развитию тромбоза. Вот почему предпочтение следует отдавать открытой эндартерэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения просвет рассеченной артерии должен быть расширен путем вшивания заплаты из стенки подкожной вены. При операциях на артериях крупного калибра используют заплаты из синтетических тканей (терилен, лавсан и др.). Некоторые хирурги применяют ультразвуковую эндартерэктомию.
Эндартерэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренноподколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр большой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала применяют после специальной обработки вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят более ограниченное применение, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. Большие надежды возлагают на использование политетрафторэтиленовых протезов, которые хорошо себя зарекомендовали в реконструктивной хирургии окллюзионных поражений артерий среднего калибра.
При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием.
В последние годы в лечении атеросклеротических поражений артерий широкое распространение получил метод эндоваскулярной дилатации сосудов. Под контролем рентгенотелевидения в просвет артерии по проводнику вводят специальный баллонный катетер, который продвигают через измененный участок. Постепенно раздувая баллон, достигают дилатации сосуда. Данный метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзий и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям при лечении «многоэтажных» поражений. В настоящее время исследуют возможности использования лазерной дилатации (ангиопластики) в реконструктивной хирургии сосудов. В случае диффузного атеросклеротического поражения артерий, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения выполняют поясничную симпатэктомию. Эффективность поясничных симпатэктомий при атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже паховой связки, выше, чем при локализации патололгческого процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты операции в более поздних стадиях заболевания хуже.