Министерство Здравоохранения РФ
Государственное учреждение
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Зав. кафедрой: член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор…
Преподаватель: ассистент кафедры, кандидат
медицинских наук …
Куратор: студент 420 гр. …
История Болезни
Больной: …
Клинический диагноз:Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Ишемия ног IIб степени. Состояние после протезирования ОБА справа.
Барнаул 2004
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.: …
2. ВОЗРАСТ: 69 лет
3. МЕСТО РАБОТЫ: Пенсионер
4. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: …
5. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР:12.04.2004
6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Состояние после протезирования ОБА справа. Ишемия ног IIстепени.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
ГЛАВНЫЕ: на боли в икроножных мышцах, преимущественно в правой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает больного остановиться. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается (обычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, сжимающие, давящие, не иррадиируют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена.
Дополнительные жалобы: на непродолжительную боль в области сердца, колющего характера, возникающая при физической нагрузки и сильном психоэмоциональном напряжении, приходит самостоятельно.
РАСПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:
Больной отмечает слабость, повышенную утомляемость. Похудания не отмечает. Жажда не беспокоит, за сутки выпивает около 1,5 л жидкости. Имеется сухость кожи в области стоп и голеней. Зуд кожи отсутствует. Фурункулеза, сыпей нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет, ознобы не беспокоят.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
Больной спокойный, сдержанный. На строение хорошее, повышенной раздражительности нет. Память на настоящие события снижена. Сон не нарушен.
Кашель отсутствует. Кровохарканья нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос звучный.
Непродолжительная боль в области сердца, колющего характера, возникающая при физической нагрузки и сильном психоэмоциональном напряжении, приходит самостоятельно.
Ощущения перебоев в деятельности сердца больной не отмечает. Приступов сердцебиения нет. Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Отеков нет. Отмечает перемежающую хромоту (боли в икроножных, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м)). Появление болей вынуждает больного останавливаться. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается, при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, сжимающие, давящие не иррадиируют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена.
Болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит. Аппетит нормальный. Извращения аппетита, отвращения к какой-либо пище нет, боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Болей в околопупочной области, возникающих при физической нагрузке («синдром мезентериального обкрадывания») нет. Изжоги, отрыжки нет. Тошноту не отмечает. Рвота отсутствует. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Болезненные ложные позывы на стул не беспокоят.
Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание 4 – 6 раз в сутки, свободное, не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи.
Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.
Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса (ожирение, истощение) нет. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально.
Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.
ANAMNАESIS MORBI
В дальнейшем беспокоили только слабость и повышенная утомляемость нижних конечностей, изредка судороги в икроножных мышцах. Периодически поступал на стационарное лечение (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) с жалобами на боли в икроножных мышцах, преимущественно в левой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние. После проведенной терапии отмечал улучшение состояния здоровья.
В настоящее время госпитализирован для проведения консервативного лечения.
ANAMNAESIS VITAE
Родился 1935 года, в физическом развитии не отставал от сверстников. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовлетворительные. Физкультурой и спортом не занимается. Работал до 1996 года на ДОП-3, после проведенной операции ушел на пенсию.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Семейный анамнез: Предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь) у ближайших родственников не отмечает. Заболевания, которые могут передаваться по наследству, в семье больного отсутствуют.
Эпидемиологический анамнез: Контактов с инфекционными больными не было.
Привычные интоксикации: Курение с 23 лет, более пачки в день, в последние два года ограничил себя в курении до 2-3 сигарет в день.
Аллергологический анамнез: Аллергических проявлений нет.
Метеочувствительность и сезонность: В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена, т.к. эти факторы способствуют спастическим реакциям артерий. Сезонности в обострениях заболевания нет.
STATUSPRАESENS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 3,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.
Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.
Граница относительной тупости сердца определяется:
| Правая | 1 см. к наружи от края грудины в IV межреберье, | (образована правым предсердием) |
| Верхняя | в III межреберье | (левым предсердием). |
| Левая | V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии | (образована левым желудочком). |
Граница абсолютной тупости сердца определяется: