Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. (стр. 2 из 3)
левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте приглушён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 72 уд \ мин., частый, слабого наполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с и высокий, нерегулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на правой руке 160/100 мм. рт. ст., на левой руке 160/90 мм. рт. ст.
Systema digestorium
Осмотр.Полость рта: зубы ровные кремового цвета, десны розовые без признаков болезненности и кровотечения, язык чистый, розовый, влажный, глотка и миндалины в норме. Живот округлый, окружность 76 см, пупок без видимых изменений, отсутствие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания практически отсутствует, наличие рубцов от проведенной по поводу язвы желудка операции, грыжевых образований нет.
Аускультация. Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.
Перкуссия. Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Пальпация. Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует), болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): в левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, небольшое урчание.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии на VI ребре (10,1 см), срединной линии тела на 4,2 см от нижнего края мечевидного отростка, левой реберной дуге на уровне VIII ребра (6,6 см) - перкуссия печени по Курлову. Размеры печени по методу М.Г.Курлову: 1. по правой срединно-ключичной линии 8,6 см; 2. по передней срединной линии 7,4 см; по левой реберной дуге 6,5см.
Пальпация: край печени острый, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Селезенка.
Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезенки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6см, а поперечник 4см) .
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Systema urogenitale
Осмотр: в области почек покраснения не обнаружено, при осмотре мочевого пузыря признаков увеличения органа нет.
Пальпация: при пальпации почки не увеличены, выбухания мочевого пузыря нет. Болезненность при пальпации в области почек отсутствует.
Перкуссия: при поколачивании по поясничной области почки безболезненны.
Наружные половые органы в норме.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет. Сахарный диабет II типа, тяжёлая форма, субкомпенсация.
Systema nervorum.
Обоняние, вкус не искажены.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен.
Движение языка функционально удовлетворительны.
Речь. Расстройств речи нет.
Читает и пишет хорошо.
Походка больного: обычная.
Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
Statuslocalis
Пульсация артерий верхних конечностей определяется во всех доступных точках. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. Стопы прохладные, чувствительность сохранена, движения в полном объёме. Конечности имеют одинаковую длину. Левая стопа несколько отёчна. Наблюдается гиперпигментация кожи голеней.
Предварительный диагноз и его обоснование
После первичного осмотра больного ему поставлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Основное сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. В ходе данных заболеваний у больного развились осложнения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на момент поступления: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти, сухость кожных покровов, повышенная ломкость ногтевых пластинок, головные боли, нарушение сна и т. д.
В ходе проведённого осмотра были выявлены поражения сердечно- сосудистой и эндокринной систем. Основным фактором развития атеросклероза является сахарный диабет. По мере ухудшения состояния больного, что связано с неправильным питанием, употреблением алкоголя, стали видимыми симптомы характерные для сахарного диабета - судороги икроножных мышц и мышц стопы, парестезии, онемение пальцев рук и ног, отсутствие пульсации сосудов нижних конечностей.
Дополнительные методы исследования
I. Лабораторные методы:
1. Анализ крови (других анализов крови в истории болезни представлено не было)
| Компоненты крови | 29.09.05. | 2.10.05. | 7.10.05 | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 114 | 117 | 130 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,92 | 0.90 | 1,01 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 3,7 | 3,9 | 3,9 | 4,5-5,1 | 1012/л |
| Лейкоциты | 7,5 | 6,8 | 7,0 | 4,78-7,68 | 109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1 | 1 | 2 | 1 – 6 | 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 77 | 76 | 66 | 47 – 72 | 109/л |
| Лимфоциты | 17 | 17 | 18 | 19 – 37 | % |
| Моноциты | 3 | 3 | 4 | 3 – 11 | % |
| СОЭ | 40 | 20 | 18 | менее 15 | мм/час |
Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
Общий анализ мочи (других анализов мочи в истории болезни представлено не было)
| Показатель | Характеристика |
| Цвет | св-желтая |
| Прозрачность | сл. мутная |
| Белок г\л | Отр. |
| Относительная плотность | 1030 |
| Глюкоза | Отр. |
| Лейкоциты | 3-4 в п.зр. |
| Эпителий | плоский незначительно |
| Эритроциты | Отр. |
| Соли | Отр. |
Заключение: все показатели в пределах нормы
2.Биохимический анализ крови (29.09.05.); (других биохимических анализов в истории болезни представлено не было)
| Показатели | 27.09.05. | Норма |
| Билирубин общий | 11,0 | 3,5 – 19,0 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 1 | 0-7 мкмоль/л |
| Общий белок | 80,1 | 65 – 85 г/л |
| Глюкоза | 4,7 | 3,3 – 5,5 ммоль/л |
| Мочевина | 3,3 | 3,5 – 9,0 ммоль/л |
| Креатинин | 78,5 | 53 - 97 ммоль/л |
| Холестерин | 7,1 | 3,64-6,8 ммоль/л |
| ЛПНП | 70 | 35-55 у. е. |
| Триглицериды | 2,1 | 0,1-1,65 г/л |
Заключение: повышен уровень холестерина, ЛПНП, триглицеридов
3. Пероральный тест толерантность к глюкозе
Заключение: сахарный диабет.
II. Ангиография сосудов нижних конечностей
Клинический диагноз и его обоснование
После сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больного ему поставлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Основное сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. В ходе данных заболеваний у больного развились осложнения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на момент его пребывания в больнице: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти, сухость кожных покровов, повышенная ломкость ногтевых пластинок, головные боли, нарушение сна и т. д. Кроме того о правильности постановки диагноза свидетельствуют данные лабораторных анализов: повышенный уровень холестерина (7,1 ммоль/л), ЛПНП (70 у.е.), триглицеридов (2,1 г/л).