XI. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз:
Основной: Атипическая гиперплазия эндометрия.
Сопутствующие заболевания: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Гипертоническая болезнь I ст., наружный эндометриоз.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб: на мажущие кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота, общую слабость, быструю утомляемость.
Данных истории развития заболевания: Последняя менструация была с 17.01.2008 г. по 22.01.2008 г., в срок, обычного характера, болезненные. Затем последовал трёхмесячный перерыв. 5 апреля 2008 года начались мажущие выделения коричневой окраски, которые продлились в течение 14 дней. 21 апреля женщине проводилось выскабливание полости матки, по результатам которого обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия.
Данных объективного исследования: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧСС 80 ударов в минуту. ЧДД 17 в минуту. При гинекологическом осмотре: выделения кровянистые, умеренные, без запаха; Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная, безболезненная.
Данных гинекологического осмотра:
Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища бледно-розовая, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, бледно-розовая без нарушения эпителиального покрова; наружный зев замкнут, в виде щели; выделения тёмно-коричневого цвета, кровянистые, умеренные, без запаха.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Изменения в анализах соответствуют кровопотере организма.
XII. Дифференциальный диагноз
Атипическую гиперплазию эндометрия нужно дифференцировать с эндометриозом, раком тела матки, саркомой матки и другими заболеваниями.
Ведущим симптомом эндометриоза является альгодисменорея. Болевой синдром развивается постепенно; наиболее выраженными при эндометриозе бывают боли в первые дни менструации, когда происходит отторжение слизистой матки (десквамация эндометрия). Сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки. Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки — в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают, или значительно ослабевают.
Менструальная функция нарушается по типу менометроррагии. Менструации бывают обильными и продолжительными (гиперпо-лименорея), кроме того, патогномонично появление сначала мажущих темных кровяных выделений за 2—5 дней до менструации и в течение 2—5 дней после нее. При распространенных формах аденомиоза к меноррагиям могут присоединиться маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии).
Вследствие мено- и метроррагии у больных с аденомиозом развиваются постгеморрагическая анемия и все проявления, связанные с хроническими кровопотерями: нарастающая слабость, бледность или желтушность кожных покровов и видимых слизистых, повышенная утомляемость и сонливость, снижение критической оценки своего заболевания.
Клинические проявления при саркоме матки связаны с местом расположения и скоростью опухолевого роста. Матка быстро увеличивается, по мере ее увеличения присоединяются нарушения менструального цикла, боли в малом тазу, обильные водянистые бели, иногда с неприятным запахом. При возникновении саркомы матки в миомоматозных узлах клинические проявления могут не отличаться от клинической картины миомы матки (субмукозной, субсерозной, интерстициальной).
При инфицировании опухоли и образовании обширных зон некроза появляется лихорадка, развиваются анемия и быстро наступает кахексия. От появления первых симптомов до обращения к врачу обычно проходит несколько месяцев.
По данным УЗИ можно заподозрить саркому матки на основании неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки, участков с нарушением питания и некрозом в узлах. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40.
Аспирационная биопсия малоинформативна при лейомиосаркоме, но позволяет заподозрить карциносаркому и эндометриальную саркому в 30% случаев. Диагностическая информативность гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания составляет 80—100%. Подтвердить саркому межмышечной локализации можно интраоперационно с морфологическим исследованием биоптата.
Важным диагностическим признаком является рост опухоли в постменопаузе.
Около 30% больных раком эндометрия поступают в клинику для лечения через 1—2 года от начала заболевания. В большинстве случаев это обусловлено бессимптомным течением заболевания. Наиболее частыми симптомами рака эндометрия являются серозные или мажущиеся кровянистые выделения. Последние преимущественно носят характер меноррагий или менометроррагий. Кровянистые выделения, возникающие в менопаузе и периодически повторяющиеся после физического напряжения, дефекации, тряской езды и т.д., а позднее принимающие постоянный сукровичный характер, являются весьма характерными симптомами для рака эндометрия. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, придатков, влагалища или шейки матки почти патогномонично для рака тела матки.
Нередкими симптомами описываемого заболевания являются схваткообразные боли внизу живота, которые возникают при затруднении оттока выделений из полости матки или в случае обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. Когда раковая опухоль сдавливает нервные стволы или поражает лимфатические узлы, боли принимают постоянный характер. В ряде случаев больные жалуются на зуд наружных половых органов, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание.
При начальных формах рака эндометрия матка остается неизмененной. По мере развития опухолевого процесса она определяется несколько увеличенной, дряблой, плотной, слегка болезненной, а чаще безболезненной, приобретая ограничение в подвижности.
Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установит окончательный диагноз.
При исследовании патогистологического материала в раковой опухоли обычно значительно выражены изменения интерфазных ядер, их формы и размеров, строения интерфазного хроматина, количества и размеров ядрышек.
XIII. Предоперационный эпикриз от 15.05.2008 года
На операцию 15.05.08 г. подготовлена пациентка., 52 года с диагнозом – Атипическая гиперплазия эндометрия. Больная была экстренно госпитализирована 13.05.2008 г. во 2 гинекологическое отделение МУЗ ГКБ им. Захарьина из приёмного отделения, куда поступила вследствие самообращения.
Учитывая наличие мажущих кровянистых выделений, изменения в общем анализе крови пациентке показано оперативное лечение.
В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий механическую очистку кишечника и премедикацию: в/м в 17:05 введены р-ры 1мл 2 % промедола, 1 мл 0,1 % атропина сульфата и 1 мл 1 % димедрола.
Планируется под эндотрахеальным наркозом произвести – лапаротомическую пангистерэктомию. Группа крови: А (II), резус-фактор – положительный. Предполагаемый объём кровопотери – минимальный, поэтому не требуется интраоперационной гемотрансфузии. Больная предупреждёна о возможных осложнениях и изменениях объёма оперативного вмешательства в процессе операции. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Аллергический анамнез – не отягощён. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений средний.
XIV. Протокол операции
15.05.08 г. 10:50 - 11:40
Операция: Лапаротомия. Пангистерэктомия. Разъединение спаек.
Диагноз до операции: Атипическая гиперплазия эндометрия.
В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом, брюшная полость вскрыта, разрезом по Пфаненштилю.
Обнаружено: Матка увеличена до 5 - 6 недель беременности, бугристая, с субсерозным узлом по передней стенке матки диаметром 4 см., по задней стенке диаметром 3 см., яичники не изменены. На трубах гидатиды диаметром 2 – 3 см. петли кишечника интимно подпаяны к заднее стенке матки в области крестцово-маточных связок.
Произведено: Пангистерэктомия типичным способом, петли кишечника с трудом отсепарованы от задней стенки матки. Гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Йодасептичекая наклейка. Моча по катетеру светлая 100 мл.
Макропрепарат: Матка, придатки на разрезе без особенностей.
Диагноз после операции: Атипическая гиперплазия эндометрия. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Наружный эндометриоз. Спаечный процесс в малом тазу.
XV. Рекомендации по ведению послеоперационного периода:
1. Перевязки каждый день до снятия швов.
2. Снятие швов на 7 сутки после операции.
3. С целью устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде -Анальгин, Димедрол; с целью восполнения ОЦК – растворы электролитов; атибактериальная терапия; антиагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений.
XVI. Список используемой литературы:
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992
2. Гинекология: учебник / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко и др.; под ред. Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД», 2004.
3. Макаров О. В., Озолиня Л. А.и др. Эндометрий: современные методы диагностики и лечения. – Медицинская сестра, 2004, № 1.
4. Адамян Л. В., Кулаков В. И. Эндометриоз. – М.: Медицина, 1998.
5. Справочник по онкогинекологии / Под ред. Н.Н.Александрова. – Мн.: Беларусь,1980
6. Диагностика предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки/ Ганина К.П., Коханевич Е.В, Мельник А.Н. – Киев: Наук.думка,1984.