При несинхронности дыхания больного с режимом работы респиратора необходимо сразу же отключить респиратор и провести вентиляцию вручную с помощью мешка Амбу. Наиболее частые причины указанной несинхронности и «борьбы» с респиратором – обструкция интубационной (трахеостомической) трубки или дыхательных путей, неадекватный MOB, ухудшение состояния больного и изменения в работе респиратора. В этих случаях необходимо срочно провести туалет трахеобронхиального дерева и физикальное исследование легких, измерить АД, оценить состояние витальных функций. Иногда причина несинхронности – в прекращении действия седативных средств. Только после устранения причин, вызвавших нарушения синхронности, следует продолжить ИВЛ под мониторным контролем основных функций организма.
4. Новые взгляды на респираторную терапию
В настоящее время намечается тенденция к использованию прессоциклических режимов вспомогательной и принудительной ИВЛ. При этих режимах в отличие от традиционных величина ДО уменьшается до 5–7 мл/кг (вместо 10–15 мл/кг массы тела), положительное давление в дыхательных путях поддерживается за счет увеличения потока и изменения соотношения по времени фаз вдоха и выдоха. При этом максимальное Рпик составляет 35 см вод. ст. Это связано с тем, что спирографическое определение величин ДО и МОД сопряжено с возможными ошибками, обусловленными искусственно вызванной спонтанной гипервентиляцией. При исследованиях же с помощью индуктивной плетизмографии установлено, что величины ДО и МОД меньше, что послужило основой для уменьшения ДО при разрабатываемых методах ИВЛ.
При легочных процессах, имеющих показания к ИВЛ, изменения в легких обусловлены не столько снижением их податливости, сколько прогрессирующим снижением их «функционального объема». При КТ-исследованиях установлено наличие трех зон легких, представленных: 1) нормально функционирующими альвеолами; 2) коллабированными альвеолами, способными к расправлению при создании в них положительного давления; 3) коллабированными альвеолами, неспособными к расправлению при создании положительного давления в дыхательных путях. Полагаем, что в зависимости от поражения и выбранного режима ИВЛ соотношение зон с функционирующими и нефункционирующими альвеолами может изменяться, а жестко выбранный ДО может приводить к перераздуванию здоровых альвеол и их повреждению. При давлении на вдохе 30 см вод. ст. «сила сдвига» между аэрированными и коллабированными альвеолами достигает 140 см вод. ст. и создает все условия для волюмотравмы. Механическое повреждение эпителия и эндотелия альвеоло-капиллярной мембраны ведет к повышенной проницаемости легочных сосудов, интерстициальному отеку, системной аутоиммунной реакции и развитию ДВС-синдрома.
В экспериментах на животных было подтверждено, что высокое Рпик, достигаемое при высоком ДО, приводит легкие в состояние геморрагического отека с последующей сердечной и почечной недостаточностью и смертью. При этом самую существенную роль, повидимому, играет не Рпик, а величина ДО. При создании высокого давления за счет перетягивания живота и грудной клетки у животных значительных изменений не происходило, в то время как увеличение ДО до 25 мл/кг вызывало отек легких г последующую полиорганную недостаточность.
В настоящее время активно обсуждаются и внедряются новые подходы к проведению ИВЛ. Они требуют более совершенной техники и непрерывного ароматического слежения за выбранными параметрами. Рекомендации исследователей, занимающихся этой проблемой, заключаются в необходимости разработки наиболее безопасных режимов ИВЛ, создающих условия для равномерного распределения газовых смесей в легких. Важным параметром ИВЛ является среднее давление вдыхательных путях, которое приближается по своему значению к среднему внутриальвеолярному давлению. Таким образом, регулирование первой величины приведет к установлению необходимого внутриальвеолярного давления с оптимальными или приемлемыми для каждого случая величинами РаО2. При этом выбирают прессоциклический тип режима вентиляции с максимальным давлением на вдохе 35 см вод. ст. и величиной ДО, равной 5–7 мл/кг массы тела. Обеспечивают убывающий инспираторный поток 60 л/мин, управляемый микропроцессором. Устанавливают инспираторную паузу, что создает плато в конце вдоха и обеспечивает более равномерное распределение газовых смесей в легких. Те же показатели могут быть достигнуты путем удлинения вдоха и создания соотношения вдох / выдох 1:1 или 2:1. Как и при традиционных методах ИВЛ, устанавливают ПДКВ на величине, поддерживающей РаО2 60 мм рт. ст. при ВФК, равной 0,6.
На этапах коррекции выбранного режима постепенно уменьшают давление на вдохе, инспираторный поток до 30–40 л/мин,ДО, ПДКВ и увеличивают ЧД до нормокапнии или незначительной контролируемой гиперкапнии. При этом среднее давление в дыхательных путях повышают до 25 см вод. ст. и более, что особенно важно при лечении тяжелой гипоксемии, резистентной к высоким показателямДО и ПДКВ.
Предлагаемые методы не лишены недостатков, но уже сейчас применяются в клиниках. Мониторирование наиболее важной величины среднего давления в дыхательных путях доступно при использовании современных вентиляторов типа «Сервовентилятор-900», «Сервовентилятор-300», «Энгестрем Эрика».
5. Режимы искусственной вентиляции легких
• Airwaypressurereleaseventilation–APRV– вентиляция легких с периодическим снижением давления вдыхательных путях.
• Assistcontrolventilation– ACV– вспомогательная управляемая вентиляция легких (ВУВЛ).
• Assistedcontrolledmechanicalventilation– ACMV (AssCMV) искусственно-вспомогательная вентиляция легких.
• Biphasicpositiveairwaypressure– BIPAP– вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (ВТФП) модификация ИВЛ и ВВЛ.
• Continuousdistendingpressure– CDP– самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путей (СДППД).
• Controlledmechanicalventilation–CMV– управляемая (искусственная) вентиляция легких.
• Contionuouspositiveail-waypressure– СРАР – самостоятельное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (СДППД).
• Continuouspositivepressureventilation– CPPV– ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, Positiveend-expiratorvpsessure– PEEP).
• Conventionalventilation– традиционная (обычная)ИВЛ.
• Extendedmandatoryminutevolume (ventilation) – EMMV– ППВЛ с автоматическим обеспечением заданного МОД.
• Highfrequencyjetventilation–HFJV– высокочастотная инжекционная (струйная) вентиляция легких –ВЧ ИВЛ.
• Highfrequencyoscillation– HFO (HFLO) – высокочастотная осцилляция (осцилляторная ВЧ ИВЛ).
• Highfrequencypositivepressureventilation– HFPPV– ВЧ ИВЛ под положительным давлением, контролируемая по объему.
• Intermittentmandatoryventilation–IMV– принудительная перемежающаяся вентиляция легких(ППВЛ).
• Intermittentpositivenegativepressureventilation– IPNPV– ИВЛ с отрицательным давлением на выдохе (с активным выдохом).
• Intermittentpositivepressureventilation– IPPV– вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением.
• Intratrachealpulmonaryventilation–ITPV– внутритрахеальная легочная вентиляция.
• Inverseratioventilation–IRV– ИВЛ с обратным (инверсированным) отношением вдох: выдох (более 1:1).
• Low frequency positive pressure ventilation – LFPPV – ИВЛснизкойчастотой (брадипноическая).
• Mechanical ventilation –MV – механическаявентиляциялегких (ИВЛ).
• Proportionalassistventilation– PAV– пропорциональная вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ), модификация поддержки вентиляции давлением.
• Prolonged mechanical ventilation – PMV – продленнаяИВЛ.
• Pressurelimitventilation–PLV– ИВЛ с ограничением давлением на вдохе.
• Spontaneousbreathing– SB– самостоятельное дыхание.
• Synchronizedintermittentmandatoryventilation– SIMV– синхронизированная принудительная перемежающаяся вентиляция легких (СППВЛ).
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования. – ISBN 5–225–04560-Х