Анемії.
Скороминущі безболевые епізоди депресії сегменту ST діагностують з великою частотою при анеміях різного генеза, у тому числі і залізодефіцитних [3]. Так, у спокої БІМ реєструють у 7,7; 12,3 і 26,1 % хворих із залізодефіцитною анемією відповідно легкому, середньому і важкому ступеню тяжкості, а при проведенні проби з фізичним навантаженням – відповідно у 31,7; 38,9 і 56,5 %. Також БІМ виявляють у 70 % хворих з анеміями в термінальній стадії хронічної почечнойнедостаточности, що пов'язано з несприятливим прогнозом у цієї категорії хворих [24]. Крововтрата під час оперативного втручання супроводиться реєстрацією епізодів БІМ, причому їх частота має зворотний кореляційний зв'язок з рівнем гематокрита.
Скороминуща БІМ спостерігається у 65 % хворих із застійною серцевою недостатністю, частіше за весь ішемічний генеза [16]. БІМ виявляють у пацієнтів з різними порушеннями ритму серця (в першу чергу, шлуночковими), особливо часто – у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. БІМ відзначають більш ніж у 50 % пацієнтів з симптоматичним интракраниальным атеросклерозом [15], у 19 % хворих з васкулогеннойэректильной дисфункцією. Дану патологію діагностують при гипопластической хворобі вінцевих артерій [12], первинному антифосфолипидном синдромі, хронічній нирковій недостатності [26], бронхіальній астмі [22], синдромі нічного апное [20], еластичній псевдоксантомі, гранулематозе Вегенера [28].
Лікування
При веденні хворих треба враховувати наступне:
1- вираженість ішемії під час проб навантажень (рівень навантаження, при якому з'являється ішемія, розмір і число дефектів накопичення ізотопу, зміни фракції викиду лівого шлуночка при навантаженні);
2- локалізацію ішемії по ЕКГ: зміни у відведеннях V1-V4 небезпечно, ніж у відведеннях II, III і aVF ;
3- вік, професію і загальний стан хворого.
Як і раніше зберігає актуальність застосування трьох основних груп антиангинальных препаратів: b-адреноблокаторов, антагоністів кальцію, нітратів [23]. Проте, результати клінічного вивчення впливу цих препаратів на БІМ суперечливі. Зі всіх груп антиангинальных препаратів b-адреноблокаторы, ймовірно, володіють найбільшою ефективністю в лікуванні БІМ. Їх ефект особливо високий при “demandsilent ischemia”, тоді як ефективність антагоністів кальцію істотно вище при “supplysilent ischemia” [23]. У зв'язку з цим комбінований прийом b-адреноблокаторов і антагоністів кальцію при БІМ вважається найпереважнішим [27]. Є зведення [34] про високу антиішемічну ефективність нітратів пролонгованої дії.
Ефективність антиангинальных препаратів помітно підвищується при їх використовуванні з невеликими дозами аспірину. Тяжкість БІМ помітно зменшується при нормалізації ліпідного профілю плазми крові на фоні терапії статинами. Ефективним при лікуванні хворих на БІМ зважає використовування триметазидина ]. Верапаміл, пропранолол і триметазидин зменшують тяжкість викликаної антрациклинами БІМ у хворих, що одержували високі (вище 550 мг/м2) кумулятивні дози антрациклинов [4, 9]. Застосування антиоксиданту кверцетину дозволяє усунути епізоди БІМ, що виникають при анеміях і антрациклиновой кардіоміопатії [5, 7]. При лікуванні БІМ ефективними є інвазивні методи (стентирование вінцевих артерій і аортокоронарное шунтування).
Прогноз.
Згідно наявним даним, БІМ є прогностично несприятливим чинником. Практично у третини хворих ІБС з епізодами БІМ надалі розвиваються стенокардія, інфаркт міокарду або наступає раптова смерть. Наявність БІМ підвищує ризик раптової смерті в 5–6 разів, аритмій – в 2 рази, розвитку застійної серцевої недостатності – в 1,5 рази [6]. Вважається [23], що своєчасне виявлення і усунення ішемії міокарду, больової або безболевой, є в рівній мірі прогностично важливим для попередження небезпечних для життя “коронарних подій”. Усунення БІМ у пацієнтів, одержуючих антрациклиновые антибіотики, уповільнює темп розвитку кардіоміопатії [4]. Таким чином, Наявність БІМ вважається прогностично несприятливим чинником, тому рання діагностика і усунення її є важливими складовими профілактики необоротного пошкодження серцевого м'яза.
Особливості течії і сучасної діагностики ішемічної хвороби серця в немолодому і старечому віці.
Актуальність ішемічної хвороби серця (ІБС) в гериатрической практиці пов'язана з широкою поширеністю і впливом цього захворювання на тривалість життя людей немолодого і старечого віку. Про значне розповсюдження ІБС у літніх і старих людей свідчать ряд робіт, проведених в нашій країні і за її межами (Пархотик И.И., 1976; Чеботарев Д.Ф. і соавт., 1982; Мартынов А.И. і соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1997; Гаврилова Е.А., 1999; Ковалів Гл., 1995; Симерзин В.В. 2003). За даними Wei J.Q., Gersh B.J (1987), майже 50% осіб старше 65 років страждають на сердечно- судинні захворювання, з них 80-85% -ишемической хворобою серця. Частота ІБС значно збільшується з віком: пік захворюваності відзначений в 60-70 років, досягаючи максимуму в 80 років. До 80 літнього віку частота цього захворювання у чоловіків вище, ніж у жінок, а у віці старше 80 років поширеність ІБС приблизно однакова у осіб обох статей і складає 60% (Мартынов А.И., 1998; Коркушко О.В., 1984).
Описують ще одну особливість ІБС в немолодому і старечому віці - частий розвиток аритмій і блокад серця: миготливої аритмії і екстрасистолії, як при інфаркті міокарду (Титов В.И., 1979; Wei J.G. et al., 1987), так і при хронічних формах ІБС (Бутенко А.Г., А.Т. Тепляков, 1994, Шипилова Т.В. з соавт., 1997; Симерзин В.В., 1997).Наиболее несприятливі з аритмій МА. Ж - чинники, лімітуючі тривалість життя (Бутенко А.Г; Мазур Н.А., 1985., Недоступ А.В., 1985). МА знаходили у 42,4% хворих старше 65 років із стабільною СН без НИМ (Мильвидайте И.И. і соавт., 1983). За даними цих же авторів, ЖЕ збільшується пропорційно числу уражених артерій і ступеня стенозу (Мазур Н.А., 1985), цьому ж сприяють вікові зміни міокарду, що формують його функціональну гетерогенність (Бредикис Ю.Ю. і соавт., 1983; Бутенко А.Г., 1983; Фролькис В.В., 1985).Изменение відповіді на нейрогуморальные стимули (Фролькис В.В. і соавт., 1988; Wei J.G., 1987), підвищення рівня катехоламинов в крові (Бутенко А.Г., 1983) також сприяють порушенню функціональної гомогенності міокарду і є активними аритмогенными чинниками в немолодому і старечому віці.
При високій передчасній смертності основною причиною є хвороби серцево-судинної системи, серед яких ІБС стоїть на першому місці. У людей немолодого віку вона частіше веде до смертельних результатів, причому в кожному наступному п'ятилітті віку показник смертності на 100 тис. населення збільшується в 2-2,5 рази. В групі осіб 60-64 років страждаючих ІБС він рівний 719, то в групі 70-74 років - 1556, в групі 80-84 років - вже 3913 (Вовків B.C., Виноградов В.Ф., 1993;). Епідеміологічне дослідження, що включало осіб до 90 літнього віку, визначило, що частота ІБС у віці 60-74 року складає 59,0%, старше 75 років - 90,7%. Істотне значення має те, що ІБС у немолодих пацієнтів розвивається на фоні вже наявних органічних і функціональних змін серця і судин вікового характеру (Вовків B.C., Поздняков Ю.М., 1995), а також наявність у більшості хворих декількох захворювань, кожне з яких має своиспецифические особливості і вимагає індивідуальної терапії (Дворецкий Л.И., 1997). З сказаного витікає необхідність інтегрального підходу до немолодого хворого. При веденні хворих немолодого і старечого віку, лікар завжди стикається не тільки з клінічними, але і з іншими проблемами: психологічними, соціальними і деонтологическими. З другого боку, у виникненні і прогресуванні ІБС велику роль грають психологічні чинники (Губачев Ю.М. і соавт., 1993; Дворецкий Л.И., 2000., Williams R., Litman- В., 1996., Venthein-U., Kochler -J., 1997., Wallen -N.H., Held - З, 1997). У хворих ІБС немолодого і старечого віку часто є такі симптоми, як емоційна нестабільність, іпохондрія, понижений настрій. Сучасні дослідження дозволяють розглядати депресію як незалежний чинник ризику ІБС. На сьогоднішній день показано зниження загальної вариабельности серцевого ритму у пацієнтів, страждаючих різного роду тривожно-депресивними станами (Г.В. Погосова, 2002; Gorman J.M et al, 2000; Carney R.M, et al., 2000), а також з іпохондричними розладами (Cohen H., et al., 1998). Дані захворювання мають багато загальних ознак: слабкість, швидка стомлюваність, анорексія, стан тривоги, що не знімає актуальності їх своєчасної діагностики, виду того, що симптоми депресії корелюють з погіршенням функціонального класу стенокардії і смертністю цих хворих (Чазов Е.И., 2003). Тривале застосування медикаментозних засобів у цієї групи хворих нерідко приводить до звикання і втрати реакції на терапію, що проводиться, спричиняє за собою цілий ряд ускладнень. Висока захворюваність ІБС і часті ускладнення її течії обумовлюють необхідність вдосконалення традиційних методів лікування. Вибір теми справжнього дослідження обумовлений високою поширеністю і медико-соціальною значущістю ішемічної хвороби серця, особливо у осіб немолодого і старечого віку.
Власні спостереження.
Методом вибору при обстеженні пацієнтів, страждаючих ішемічною хворобою серця (ІБС) і артеріальною гіпертензією (АГ) немолодого і старечого віку на наявність у них БІМ слідує рахувати 24-годинне мониторирование ЕКГ, оскільки воно не обтяжливе для пацієнта і представляється можливість піддати аналізу повний добовий цикл серцевої діяльності (Оганов Р.Г., Фоміна И.Г.,2006). У осіб немолодого і старечого віку БІМ є незалежним предиктором майбутніх коронарних катастроф (Aronov W.S. з соавт.,1995, Hedblad B.з соавт.,1989).
Тому метою нашого дослідження з'явилося вивчення БІМ методом ХМ-ЕКГ у пацієнтів з ІБС і АГ старше 70 років. Обстежено 35 пацієнтів з ІБС b АГ. З них чоловіків було 16, жінок – 19. Вік обстежених коливався від 70 до 90 років, і в середньому склав 76+-1,26 років. У всіх пацієнтів був атеросклерозний кардіосклероз. 12 з обстежених страждали ІБС із стенокардією напруги II-Ш функціонального класу (ФК). АГ II ступеню спостерігалася серед 25 пациентов,АГ Ш степени-У 10. Хронічна серцева недостатність (ХСН) I ФК ( по класифікації Нью-йоркської асоціації кардіологів ) наголошувалася у 4 пацієнтів, ХСН II ФК -у 28 пацієнтів, а ХСН Ш ФК -у 3 обстежених. Всі пацієнти одержували ацетилсалициловую кислоту, інгібітори ангиотензинпревращающего ферменту, статины. Бета-адреноблокатори призначалися 30 обстеженим, антагоністи кальцію – 15, сечогінні препарати -31 пацієнту. Крім рутинних методів обстеження всім пацієнтам було проведене ХМ-ЕКГ. Визначалася сумарна тривалість БІМ, частота її епізодів за часом доби, вираженість депресії сегменту ST, реєструвалися порушення серцевого ритму і провідності.