МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент
Преподаватель: к.м.н., доцент
Академическая история родов
Ф.И.О.: ________
Предварительный диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Отягощённый акушерский анамнез
Клинический диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Отягощённый акушерский анамнез
Заключительный диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Осложнение основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ФИО
Группа
Время курации
с 07.03.2007 по 09.03.2007
Пенза 2007
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. ФИО:________
2. Дата и год рождения_________
3. Возраст 24 года
4. Группа крови: А(I)
5. Резус принадлежность: + (положительна)
6. Адрес: г. Пенза
7. Место работы, должность:
8. Зарегистрирована в браке
9. Дата поступления:26.02.2007, 9.00
10. Дата начала курации: 07.03.2007
ЖАЛОБЫ
На момент поступления жалобы на тянущие боли в нижнем отделе живота, которые появлялись вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки, кроме тоготошноту, рвоту, слабость, утомляемость.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Дата начала последних месячных 25 декабря 2006 года, в связи с задержкой месячных, самостоятельно был использован тест на беременность (результат положительный).
Беременность вторая. Течение этой беременности в самом начале не беспокоило беременную. Наблюдалось отвращение к запаху табака, рыбным продуктам. К врачу обратилась 24 февраля 2006 г, когда возникли тянущие боли в нижнем отделе живота вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки, кроме тоготошноту, рвоту, слабость, утомляемость. При первом обращении установлен срок беременности8 недель, вес 56 кг, АД=110/70.
26 декабря в связи с продолжающимися тянущими болями в нижнем отделе живота, которые появлялись вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки была направлена в гинекологический стационар больницы им. Семашко, где прошла курс лечения с 26.02.07. по 9.03.07 с диагнозом: беременность 8-9 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Состояние беременной в результате лечения улучшилось, симптомы, присутствующие при поступлении исчезли на 6–7 день лечения. На момент курации жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ
Пациентка родилась доношенной, у матери невынашиваний не отмечает.
С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.
Условия быта и труда удовлетворительные.
Менструальная функция: месячные начались в 13 лет, были в течение полугода нерегулярными, болезненными, кровянистые выделения длились в течение 5 дней, первые 2 дня обильные, цикл 35 дней. В настоящее время месячные регулярные безболезненные, кровянистые выделения длятся 5 дней, цикл 35 дней.
Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, грипп, ангина в 8 лет. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает у себя и у мужа.
Сексуальная функция: половая жизнь с 17 лет, было два половых партнера.
Паритет: вторая беременность. Первая беременность была в 21 год, вследствие семейных обстоятельств был произведен аборт в сроке 12 недель, осложнений не наблюдалось.
Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве без запаха. Кольпитов, воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, влагалище не отмечала.
Вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют. Пациентка в течение 8 лет курила лёгкие сигареты (с 16 до 23 лет).
Возраст мужа: 40 лет(2-й брак, от 1-го брака имеет 3-х детей, возраст которых 21, 20 и 15 лет)
Группа крови мужа: А(I)
Резус принадлежность мужа: + (положительный)
Аллергоанамнез: аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось ни у пациентки, ниу её родных.
Гемотрансфузий не переносила.
STATUSPRAESENS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.
Рост 162 см, вес 56 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ= 56/(1.62)2 =21,33 до беременности. Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Молочные железы по Таннеру соответствует стадии зрелой груди.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы не изменены.
Органы дыхания.
Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.
При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.
В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.
Органы кровообращения.
Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.
Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.
Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная.
Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.
ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110/70 мм. рт. ст.
Изменения периферических вен не обнаружено.
Язык нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Выпячивания и деформации в области печени не наблюдается.
Выпячивания и деформации в области селезенки не наблюдается.
Органы мочевыделения.
Изменений в поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватен, мочеиспускание безболезненное.
Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Эндокринная система: патологии не выявлено.
СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. наружный осмотр живота: живот не увеличен, симметричен, окружность живота 64 см.
2. наружная пельвиометрия
· distancia spinarum=25 см
· distancia cristarum=29 см
· distancia trohanterica=36 см
· conjgata externa=21 см
· прямой размер выхода таза=9,5 см
· поперечный размер выхода таза=11 см
· высота лона=4 см
· лонный угол=90
· ромб Михаэлиса: вертикальный размер=11 см, горизонтальный – 10 см.
· индекс Соловьева=14 см
Данные пельвиометрии в пределах нормы.
3. подсчет индексов таза
суммаиндексовтаза (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 111
индекс Файнберга: (14+3)/21=0,8
индексы таза соответствуют норме.
4. подсчет срока беременности на день курации 07.03.2007
· по первому дню последних месячных (25.12 2006) 10 недель 2 дней
· по дню первого обращения в женскую консультацию (24.02.2007) 8 недель 5 дней
На данный момент других вариантов (первое УЗИ, первое шевеления плода, дата прослеживания первого сердцебиения плода, дата пальпации головки плода) невозможно.
5. оценка пренатальных факторов риска.
социально-биологические: возраст отца 40 лет – 2 балла.
Акушерско-гинекологический анамнез: 1 аборт перед первыми настоящими родами – 2 балла.
экстрагенитальные факторы: нет
Сумма баллов – 4. Беременная относится к группе низкого риска
6. statusgynoecologicus
Наружный осмотр половых органов. Оволосение по женскому типу, отделяемое из уретры и парауретральных ходов отсутствует.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки сохранна, отклонена кзади, консистенция плотная, структурных изменений нет, наружный зев замкнут, изменений эпителия влагалищной части шейки нет. Выделения слизистые, в незначительном количестве, без запаха.
Влагалищное исследование 26.02.07. Влагалище нерожавшей свободное. Цервикальный канал замкнут. Матка увеличена до 8–9 недель беременности, мягкая, при пальпации оплотневает, остается в тонусе длительное время. В области придатков матки опухолевидных образований не пальпируется. Мыс не достижим. Conjgatadiagonalis больше 12,5 см. ёмкость таза достаточна. Видимые жёлтые бели.
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу: 0 баллов, шейка матки незрелая (консистенция шейки плотная, длина шейки более 2 см, наружный зев замкнут, шейка отклонена кзади).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Отягощённый акушерский анамнез.
Обоснование предварительного диагноза.
Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных – задержка месячных, изменение аппетита (отвращение к рыбным продуктам), обонятельных ощущений (отвращение к запаху табака, к духам), положительном результате теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра – при влагалищном исследовании слизистая влагалища слегка цианотична, матка увеличена до 8 – 9 недель беременности (26.02.07., т. е. с момента проведения влагалищного исследования прошло 9 дней) – вероятные признаки беременности.