Беременность 26-27 недель. Маловодие (стр. 1 из 3)
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент -----------
Преподаватель: к.м.н., доцент --------------
История родов
Диагноз при поступлении: Беременность 26-27 недель. Фетоплацентарная недостаточность 2-степени. Маловодие .
Клинический диагноз: Беременность 26-27 недель. Маловодие.
Куратор: студент .
Время курации: с 03.05.05.-06.05.05.
Пенза, 2005
Паспортные данные:
ФИО: --------------------------
Возраст: 20 лет
Национальность: русская
Постоянное место жительства: г.Пенза --------------------------
Место работы: Студентка
Семейное положение: брак зарегистрирован
Дата поступления: 21.04.05г.
Посещала врача (акушера) во время беременности: да
Дата начала курации: 03.05.05
I. Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет
II. Anamnesismorbi
Последняя менструация 19 октября июня 2004г. На учете в женской консультации по поводу данной беременности с 12 недели (27.01.05).Первая половина беременности протекала без особенностей. За время беременности женскую консультацию посещала регулярно.
| Дата посещения | Срок гестации, недель | Вес (прибавка в весе) (кг) | АД. |
| 27.01.05 | 12 | 59.2(+2.2) | 120\70 |
| 17.02.05 | 15 | 60.4(+1.2) | 120\70 |
| 17.03.05 | 19 | 61.3(0.9) | 120\80 |
| 15.04.05 | 24 | 62.5 | 120\70 |
Психотерапевт: здорова, прошла курс психопрофилактической подготовки к родам.
В сроке 22 (14.04.05) недели было проведено УЗИ и обнаружено маловодие. 18.04.05 проведено УЗДГ и обнаружена фетоплацентарная недостаточность 2- степени. Была направлена в стационар для обследования и дальнейшего лечения. За время наблюдения в женской консультации было проведено следующие исследования: Общий анализ крови: Hb – 124 г/л, Er – 4,09х1012/л, L – 7,6х109/л, Tr – 217x109/л, ЦП – 0,9 , СОЭ – 31 мм/ч, Ht – 37%, П – 2%, С – 75%, Э – 1%, М – 2%, Л – 20%.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес- 1014, белок не обнаружен, лейкоциты – единичные в п/з, эпителий плоский – единичный.
Анализ крови на группу и резус-фактор: группа крови – А (II), Rh (+).
Анализ крови на RW: отрицательный.
Анализ крови на Вич: отрицательный.
Биохимический анализ крови: общий белок –70г/л, билирубин – 16 ммоль/л, мочевина – 4,61 ммоль/л, глюкоза – 3,79 ммоль/л.
Узи(28.01.05):берременость соответствует 12неделям.
АПФ -57 МЕ\мл;ХГЧ 38000 МЕд\л
Исследование крови на гепатиты В,С:(отр.)
III. Anamnesisvitae
Родилась 21.08.84г. в г. Пенза. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование – неполное высшее. Живет в обустроенной квартире, без материальных проблем. Санитарные и бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, рацион питания разнообразный. Сон достаточный. Пациентка состоит в браке, муж без вредных привычек (не курит, алкоголем не злоупотребляет). Со слов пациентки - половая жизнь с 18 лет. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Контакта с инфекцированными больными в течение данной беременности не было. Менструация с 14 лет по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные.
IV. Status praesens:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное
Положение: активное
Осанка: прямая
Конституциальный тип телосложения: нормостенический.
Рост, вес, ИМТ: 158см, 63.5кг, ИМТ (масса (гр)\ рост(см)2) = 25
Температура тела: 36,8°С
Цвет кожи: бледно-розовый, на коже нет ни каких высыпаний, тургор кожи в норме.
Слизистые ротовой полости, склеры, коньюктивы: чистые, розовые, влажные.
Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно
Лимфатические узлы: не визуализируются, при пальпации безболезненны
Осмотр молочных желез: молочные железы мягкие, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено, степень развития по Таннеру – 5 степень.
V. Исследование внутренних органов
Дыхательная система:
Со стороны органов дыхания никаких патологий не выявлено. Осмотр показал: форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание (тип) – грудной. ЧДД=16 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины грудной клетке одинаково участвуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетке. Над и подключичные ямки выражены хорошо. Дыхание ритмичное, везикулярное. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии звук ясный, легочный по всем полям легких. Границы легких в норме.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр:
Головы и шеи: Цвет кожи лица нормальный. Пульсация и набухания вен шеи не наблюдалось
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Пальпация:
При пальпации височных, сонных артерий, а также артерий верхних и нижних конечностей определяется равномерный, одинаковый с обеих сторон пульс.
Верхушечный толчок: локализуется на уровне 5 межреберья кнутри на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует
Перкуссия:
Правая граница относительной тупости сердца расположена по правому краю грудины в 4 межреберье.
Левая граница находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на уровне 3 ребра, отступя на 1 см, кнаружи от левой грудинной линии.
Правая граница абсолютной сердечной тупости расположена по левому краю грудины
Левая граница абсолютной сердечной тупости расположена на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя граница абсолютной сердечной тупости расположена на уровне 4 ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 11 см.
Ширина сосудистого пучка 5 см
Аускультация:
Тоны: ритмичные
I и II тоны - без патологии
Дополнительные тоны и патологические шумы не выявлены.
Пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, симметричный на обоих руках – 75 ударов в минуту
AD(ЛЕВ.руки): 110 и 70 мм.рт.ст. AD(ПР.руки): 110 и 70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Аппетит: сохранен
Стул в норме, регулярно 1 раз в день
Осмотр: язык розовый, влажный без налета
Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.
Система органов мочевыделения:
При осмотре в области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное.
Эндокринная система:
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдается.
Нервная система и органы чувств:
Память, сон не нарушены. Нарушений вкуса и обоняния нет. Реакция на конвергенцию и аккомадацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Специальное акушерское исследование:
Оценка перинатальных факторов риска.
Живот увеличен за счет беременной матки.
Окружность живота- 86 см
ВДМ=28 см
Предположительный вес плода = окружность живота ´ высота стояния матки=86´ 28 = 2408 грамм
Матка в нормотонусе.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное.
Приемы Леопольда:
1 прием:
Цель: определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне.
Дно матки на 1палец выше уровня пупка. В дне матки пальпируется округлая, мягковатая, неболатирующая часть, предположительно тазовый конец
2 прием:
Цель: определить положение и вид плода
Продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, значит положение плода продольное.
Слева пальпируется ровная поверхность, мелкие части определяются справа в виде мелких, подвижных бугров – первая позиция
3 прием:
Цель: определить предлежащую часть и её отношение к малому тазу
Предлежащая часть крупная, болатирующая, головка находится над входом в малый таз
4 прием:
Цель: уточнить уровень стояния предлежащей части, а также позицию и вид плода
Пальцы рук обращенные ко входу в таз женщины целиком сходятся под головкой плода – головка подвижна над входом в таз. Затылок обращен влево и кпереди – первая позиция, передний вид.
Измерение таза:
1. Distantia spinarum 28 см
2. Distantia cristarum 30 см
3. Distantia trochanterica 35 см
4. Conjugata externa 21 см
5. Истинная коньюгата = 21-9=12 см
6. Высота лона – расстояние от верхнего до нижнего края лона – 2,5 см (в норме 2,5 – 3 см).
7. Лонный угол – угол между ветвями лобковой дуги – 900 (в норме 90 – 1000).
8. Ромб Михаэлиса= 11,2
Вычисление индексов:
1. Индекс Соловьева= окружность запястья = 14,5 см (норма до 14 )
2. Индекс таза=28+30+21+35=114 ( норма до 100 )
3. Индекс Матвеева = 154 – 37=117 ( норма до 121 )
4. Индекс Файнберга =ИС+3/С. Ext. =
=0,8 в норме <15. Индекс К = окружность живота/ высота стояния дна матки = 86/28= 3.0 в норме 2,9-3,1
Срок беременности на момент курации:
По mensis (19 октября) от даты первого дня последних месячных прибавляем 14дней (02.12.2004г.) и считаем количество дней до 03.05.2005г.(182дня) – 26 недель
По первому шевелению – не помнит
По УЗИ(28 января-13недель и считаем количество дней до 03.05.2005г.(84дня =13.5 недель) – 26 - 27 недель
По УЗИ ( 22 апреля)– 25 недель
По первой явке ( 27 января – 12-13 недель и считаем количество дней до 03.05.2005г.(83дня =13.5 недель) – 26 - 27 недель
Предположительная дата родов:
По mensis (19 октября) (от даты первого дня последних месячных вычитаем 3 календарных месяца и прибавляем 7 дней) – 25 июля
По первому шевелению – не помнит
По УЗИ(28 января – 13 недель – прибавляем 27 недели)- 25 июля