По высоте стояния дна матки: дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
Подсчет срока родов
Физиологичные роды протекают в сроки 37 – 42 недели; при ниже перечисленных методах расчета предполагаемой даты родов берется срок 40 недель, как универсальный срок родов, хотя и в любой срок от 37 до 42 недель, включительно, роды будут считаться физиологичными.
По первому дню последних месячных: по Негеле: 29 апреля–3 мес.+7 дн.= 5 февраля 2009 г.
По дню первой явки в женскую консультацию: 8.07.08 г. при первой явке в женскую консультацию был выставлен срок беременности 10 нед.: 8 июля+30 нед. = 3 февраля 2009 г.
По данным УЗИ: при первом УЗ–исследовании (22.09.08 г.) написано заключение – беременность 12 нед., предполагаемый срок родов: 22 июля+28 нед. = 3 февраля 2009 г.
По данным второго УЗИ от 7 октября 2008 года: написано заключение – беременность 23 нед., предполагаемый срок родов: 7 октября+17 нед. = 3 февраля 2009 г.
По первому шевелению плода, которое беременная почувствовала 16.09.08 г., соответствующее 20 нед. беременности: 16 сентября+20 нед. = 3 февраля 2009 г.
По высоте стояния дна матки (на 11.11.08): высота стояния дна матки соответствует 28 нед., предполагаемая дата родов – 3 февраля 2009 г.
Оценка пренатальных факторов риска
Социально- биологические факторы риска:
Эмоциональная нагрузка – 1 балл.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Экстрагенитальные заболевания матери:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Осложнение беременности:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Оценка состояния плода:
Нет факторов риска – 0 баллов.
Сумма по 5 группам –1 балл.
Заключение: Так как сумма баллов составила 1 балл, следовательно, беременная относится к группе низкого риска.
Гинекологический статус
Осмотр наружных половых органов
Наружные половые органы развито правильно. Оволосение по женскому типу. Большие половые губы полностью прикрывают малые. Ссадины, отёк, гиперемия отсутствуют. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище цианотичная, влажная, чистая.
Осмотр в зеркалах(11.11.08 г.)
Влагалище свободное. Слизистая влагалища цианотичная, складчатая, без изъязвлений. Перегородки, стриктур и рубцовых изменений во влагалище нет. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая шейки матки цианотичная, без нарушения эпителиального покрова. Наружный зев округлой формы. Умеренное выделение бели, белого цвета без запаха.
Влагалищное исследование (11.11.08 г.)
Шейка матки отклонена кзади, длина до 2,5 см, размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева. Канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, опухолей, костных деформаций в малом тазу не выявлено. Выделения – скудные слизистые без запаха. Conjugatadiagonalis > 12 см. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Матка увеличена в размерах, соответственно до 28 недель; легко возбудима при пальпации.
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу:
Консистенция шейки матки: размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева – 1 балл.
Длина шейки матки: 2,5 см – 0 баллов.
Проходимость канала: канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева-1 балл.
Положение шейки: отклонена кзади – 0 баллов.
Заключение: 2балла - незрелая шейка матки.
Предварительный диагноз
Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Диагноз беременность поставлен на основании:
наличия достоверных признаков беременности:
1) определение частей плода, при пальпации;
2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации
3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.
28 недель беременности выставлены по:
· первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.
· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.
· высоте стояния дна матки – дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.
· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.
Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.
Головное предлежание установлено на основании:
· наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.
Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:
· жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут;
· на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима.
· Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).
· данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.
Этиология и патогенез основного заболевания:
Преждевременными являются роды, которые произошли в 28 - 37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.
Однако в настоящее время по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.
Причинами развития данного заболевания (угроза преждевременных родов) могут послужить:
1. истмико-цервикальная недостаточность.
2. инфекционные заболевания женских половых органов.
3. осложненное течение данной беременности (угроза ее прерывания).
4. возраст беременной до 18 и старше 40 лет.
5. инфекции при беременности, травма при беременности.
6. экстрагенитальная патология у матери.
7. нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).
8. Аномалии развития женских половых органов.
9. Генитальный инфантилизм.
10. Миома матки.
11. Идиопатические причины.
50 % самопроизвольных выкидышей имеют идиопатическую причину.
Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.
Нейро-эндокринные заболевания. В генезе невынашивания наиболее важную роль играют заболевания яичников: гипофункция с недостаточностью 1-й и 2-й фазы, чередование овуляторных и ановуляторных циклов, что сопровождается низкой продукцией стероидных гормонов, а это приводит к нарушению циклических преобразований эндометрия, то есть недостаточной его подготовленности к беременности. Врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппарата половых органов – стероидорезистентность (эстрогенные рецепторы, прогестероновые рецепторы цитоплазмы и ядра эндометрия, эндометрия), от которой зависит биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе невынашивания беременности. Может нарушаться взаимоотношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и других тканей.
В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.
Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.
Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.
При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.