МИНЕСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ.
Зав. Кафедрой: к. м. н., доцент - -------------
Преподаватель: к. м. н., доцент - ------------
Курсовая работа на тему:
Гестоз
Выполнила:
студентка VI курса
Пенза, 2008.
Ф.И. О.: - -------------------------------
Дата и год рождения: 23.11.1987.
Возраст: 20 лет.
Адрес: Пр. Строителей д.35, кв.112.
Место работы, должность: домохозяйка.
Брак зарегистрирован.
Дата поступления: 04.10.08.
Дата начала курации: 06.10.08.
Диагноз при поступлении: Беременность 36-37 нед. Хронический пиелонефрит, ухудшение. Протеинурия 0,237
Диагноз клинический:
Основной: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)
Сопутствующие заболевания: Миопия I степени.
ЖАЛОБЫ.
На момент курации жалоб нет.
На момент поступления предъявляла жалобы на отечность голеностопных суставов, одинаково выраженных на обеих ногах, появившиеся 28 сентября и не проходящие после восьмичасового отдыха.
Начало последних месячных –18.01.08.
В связи с отсутствием менструации в течение двух месяцев самостоятельно использовала тест на беременность (положительный результат).
20 марта 2008 года обратилась в женскую консультацию по месту жительства и была поставлена на учет по поводу беременности 8 нед. .
На момент обращения (20.03.08) в женскую консультацию вес беременной составлял 46,7 кг, рост – 1,55м, индекс массы тела –19,1, что составляет норму; АД=110/60 мм. рт. ст – норма; отеков нет.
Согласно приказу № 50 МЗРФ данная пациентка была обследована по следующему плану:
А. Общий анализ крови: Нb 118 г/л, эр 4,6*10^12/л, ЦП 0,9, Лейк.6,0*10^9/л, лейкоформула без патологических особенностей.
Б. Общий анализ мочи: кол-во 110 мл, с/ж, прозрачная, плотность 1023, белок – отр, лейкоциты 1-2 в п. зр.
В. Определение группы крови и резус-пренадлежность: А(II),Rh+(положит).
Г. Реакция Вассермана: отр
Д. Мазок из влагалища на микрофлору: гонококк, трихомонады не обнаружены.
Е. Определение HBs – антигенов в крови (26.03.08): отр.
Заключение: патологических отклонений при проведении лабораторно-инструментального исследования не выявлено.
Диагноз: беременность 8 нед 5 дней.
21.03.08 беременная отметила скудные мажущие темные кровянистые выделения из половых путей и несильные тянущие боли внизу живота, по поводу чего обратилась в женскую консультацию и была госпитализирована в гинекологическое отделение больницы скорой помощи им. Захарьина с диагнозом: Беременность 8 нед. Угрожающий аборт (МКБ 10 О 20.0). Выписки на руках нет. Сведения о проведенных мероприятиях больная предоставить не может.
IIявка (4.04.08): Жалоб нет. Вес – 47,4 кг, прибавка массы тела за 2 нед. +0,7кг, АД 100/60 мм. рт. ст, что соответствует норме. Отеков нет.д.иагноз: беременность 11 нед.
III явка (18.04.08): Жалоб нет. Вес – 47,3 кг, снижение массы тела за 2,5 нед. – 0,1 кг, АД 110/70 мм. рт. ст. – норма. Отеков нет. УЗИ: В матке плодное яйцо, 1 живой эмбрион. КТР – 62мм, ТВП – 1,8 мм. ЧСС – 156 уд. в мин. . Хорион по задней стенке. Область придатков без особенностей. Консультация окулиста от 10.04.08.: Миопия Iст. . Ангиопатия сетчатки. Заключение: беременность 12-13 нед. . В общем анализе мочи от 12.04.08 белок – 0,063. Заключение: протеинурия. При бактериологическом исследовании мочи от 13.04.08 –роста микрофлоры нет.д.иагноз: Беременность 13 нед. Миопия Iст. . Ангиопатия сетчатки.
IV явка (19.05.08): Жалоб нет. Вес – 50 кг, прибавка массы тела +2,7 кг, АД 90/60 мм. рт. ст., что соответствует норме. Отеков нет.д.иагноз: беременность 17 нед 2 дня.
V явка (9.06.08): Жалобы отсутствуют. Вес – 50,5 кг, прибавка массы тела +0,5 кг, АД 100/60 мм. рт. ст – норма. Отеков нет. В общем анализе мочи от 6.06.08 белок – 0,081. Заключение: протеинурия. Диагноз: Беременность 20 нед 2 дня. Миопия Iст. .
10.06.08 беременная отметила появление ноющих болей в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,4 °С, слабость в связи с чем обратилась в женскую консультацию и была госпитализирована в отделение урологии гор. больницы №5 с диагнозом: Обострение хронического пиелонефрита справа. Беременность 20 нед. Миопия Iст. . Из выписки: При проведении лабораторно-инструментальных исследований в общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом анализе крови, анализах мочи по Нечипоренко и Зимницкому патологии не выявлено. Проводимая терапия: антибактериальная, спазмолитическая, противовоспалительная, уросептики. На фоне проводимого лечения боли прекратились, гипертермии не было.
В связи с отсутствием анамнестических данных о ранее перенесенном остром пиелонефрите, отсутствии объективных данных свидетельствующих об обострении хронического пиелонефрита справа считаю клинический диагноз неверным, проведенное обследование неполным, а лечение - необоснованным и нецелесообразным.
VI явка (23.06.08): Жалоб нет. Масса тела – 51,7 кг, прибавка массы тела +1,2 кг, АД 100/60 мм. рт. ст, что соответствует норме. Отеков нет. УЗИ: В матке определяется 1 живой плод в тазовом предлежании, продольном положении. Бипариетальный размер головки: норма. Размеры плода соответствуют 22-23 нед. . Преимущественная локализация плаценты – задняя. Толщина плаценты – норма. Степень зрелости – 0. Количество околоплодных вод умеренно. Пуповина имеет 3 сосуда. Заключение: размеры плода соответствуют 22-23 нед. Беременности. Тазовое предлежание на момент осмотра. Диагноз: беременность 22 нед 2 дня. Миопия Iст. .
VII явка (9.07.08): Жалоб нет. Вес 54,2 кг, прибавка массы тела +2,5кг, АД 90/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. В общем анализе мочи от 7.07.08 белок – 0,027. Заключение: протеинурия. Диагноз: Беременность 24 нед 5 дней. Миопия Iст. .
VIII явка (17.07.08): Жалоб нет. Вес 54,7 кг, прибавка массы тела +0,5 кг, АД 90/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. Диагноз: Беременность 25 нед 5 дней. Миопия Iст. .
IX явка (31.07.08): Жалоб нет. Вес 54,4 кг, снижение массы тела – 0,3 кг АД 90/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. Диагноз: Беременность 27 нед 5 дней. Миопия Iст. .
X явка (17.08.08): Жалоб нет. Вес 55,9 кг, прибавка массы тела + 1,5 кг АД 100/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. УЗИ от 2.08.08: В матке определяется 1 живой плод в головном предлежании передний вид II позиция. Размеры плода соответствуют 28 нед 3 дня. Анатомия плода без патологии. Толщина плаценты – норма. Степень зрелости –0. Количество околоплодных вод нормальное. Индекс амниотической жидкости 96 мм. Врожденные пороки развития: данных не обнаружено. Заключение: размеры плода соответствуют 28-29 нед. беременности. Диагноз: Беременность 30 нед. Миопия Iст. .
XI явка (26.08.08): Жалоб нет. Вес 56,5 кг, прибавка массы тела + 0,6 кг АД 100/60 мм. рт. ст., что соответствует норме. Отеков нет. В общем анализе мочи от 26.08.08 – белок 0,072, лейкоциты 6-7 в п. зр. Заключение: протеинурия, лейкоцитурия. Беременность 31 нед 5 дней. Миопия Iст. .
XII явка (3.09.08): Жалобы отсутствуют. Вес 56,4 кг, снижение массы тела – 0,1 кг. АД 120/80 мм. рт. ст. – норма. Диагноз: Беременность 32 нед 4 дня. Миопия I ст. .
XIII явка (19.09.08): Жалоб нет. Вес 57,7 кг, прибавка массы тела + 1,3 кг, АД 100/60 мм. рт. ст., что соответствует норме. Отеков нет. На УЗИ от 12.09.08 имеется живой плод в головном предлежании II позиция передний вид. Анатомия плода без патологии. Плацента по задней стенке в дне нормальная, 36 мм, однородная. Индекс амниотической жидкости 11,2 см. пуповина имеет3 сосуда. Сердцебиение плода в пределах нормы. Заключение: размеры плода соответствуют 33-34 нед беременности. Диагноз: Беременность 34 нед 6 дней. Миопия I ст. .
XIV явка (26.09.08): Жалоб нет. Вес 57,2 кг, снижение массы тела – 0,5 кг. АД 110/70 мм. рт. ст. Отеков нет. Диагноз: Беременность 35 нед 6 дней. Миопия I ст. .
XV явка (30.09.08): Жалобы на отеки голеностопных суставов не проходящие после восьмичасового отдыха. Вес 57,8 кг, прибавка массы тела + 0,6 кг, АД 105/65 мм. рт. ст., что соответствует норме. Диагноз: Беременность 36 нед 3 дня. Миопия I ст. . При проведении лабораторных исследований от 2.10.08 в общем анализе мочи выявлена протеинурия – 0,237. В связи с этим 4.10.08 беременная была направлена на стационарное лечение в отделение патологии беременности Родильного дома №1 с диагнозом «Беременность 36-37 нед. Хронический пиелонефрит, ухудшение. Протеинурия 0,237» для дообследования, уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.
Пациентка родилась 23.11. 1987 года в городе Пензе, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту (есть младший брат). Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. В 1991г. перенесла апендэктомию с удалением правого яичника. С 6 лет обучалась в Пензенской средней школе.
Менструальная функция: Месячные начались в 12 лет. Менструальный цикл установился сразу через 28 дней по 4-5 дней, безболезненные, умеренные.
Сексуальная функция: Половая жизнь с 18 лет, один половой партнёр Применялись методы барьерной (презервативы) и биологической (календарный) контрацепции. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала. Муж 20 лет, здоров, группа крови A (II) Rh – положительный, курит по 5 сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляет.
Гинекологические заболевания: отрицает.
Генеративная функция: Первая беременность. Абортов не было. Выкидышей не было.
Секреторная функция: Выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве без запаха. Воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, а также во влагалище не отмечала.
Трудовой анамнез: домохозяйка.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 2-х комнатной квартире с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не пребывала.
Питание: Питается регулярно 4-5 раз в день.
Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенесла ветряную оспу. Кроме того, болела ОРЗ, гриппом. Миопия 1ст. Хронический гастрит.
Вредные привычки(употребление наркотиков, алкоголя, курение) беременная отрицает