Четвертый прием позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния.
Таким образом, можно предположить беременность с головным предлежанием, первой позицией, передним видом плода.
На основании данных определения сроков беременности и родов:
Срок беременности –39-40 недель
На основании данных влагалищного исследования с применением шкалы оценки степени «зрелости» шейки матки, согласно которому, наружные половые органы сформированы правильно, оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Влагалище нерожавшей. Шейка матки- «незрелая».Предлежит головка плода, над lin. Terminalis. Мыс недостижим. Деформации костей таза нет.
Можно говорить о «незрелости» шейки матки.
Таким образом на основании анализа данных анамнезов, объективного и специального исследования беременной, можно поставить предположительный диагноз:
БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД. «НЕЗРЕЛАЯ» ШЕЙКА МАТКИ. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СПРАВА
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Клинический анализ крови: Hb, лейкоциты, для исключения анемии беременных, признаков воспаления.
Б/х анализ крови на определение общего белка, билирубина, фибриногена. Для исключения эксрагенитальной
ОАМ для определения удельного веса, уровня белка в моче, для исключения позднего гестоза.
Коагулограмма для исключения и профилактики острого и хронического ДВС – синдрома.
определение группы крови по системе АВО и резус – фактора, для исключения резус – конфликтной беременности и родов.
RW для исключения внутриутробного инфицирования и перинатального поражения плода сифилисом.
реакция на ВИЧ
УЗИ для исключения ФПН, внутриутробного страдания плода, оценки околоплодных вод, подтверждения прогноза крупного плода, определения места расположения и степени зрелости плаценты.
УЗИ щитовидной железы для исключения нейроэндокринного синдрома, патологии железы.
мазки из заднего свода и цервикального канала на степень чистоты, оценки флоры, характера слизистой пробки.
Консультация терапевта, стоматолога, лора на случай оперативного вмешательства.
ЭКГ для исключения позднего гестоза, на случай оперативного вмешательства в родах.
проведение аллергических проб на новокаин для исключения анафилаксии при использовании.
КТГ плода, для исключения гипоксии.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ:
Данную беременную можно отнести в группу риска по разрывам в родах, так как имеется тенденция к крупному плоду.
Ввиду незрелости шейки матки, вести подготовку к родам с использованием простагландинов и спазмолитиков.
I период родов.
Роды вести через естественные родовые пути с применением спазмолитиков и анальгетиков. При нарушении сроков и скорости раскрытия шейки матки, применение окситоцина и простагландинов внутривенно. Влагалищное исследование каждые 4 часа при возникновении показаний, оценка сердцебиения плода, состояния плодного пузыря. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки – до 10 см. Фиксация длительности, динамики первого периода в курационном листе.
II период родов.
Период изгнания. Характеризуется учащением, регулярностью схваток, возникновением потуг при вставлении головки плода, раздражением рецепторов тазового дна.
После излития вод провести влагалищное исследование с целью определения предлежащей части, вставления (асинклитическое, синклитическое), сгибательное/разгибательное предлежание. В какой части таза находится головка. Измерение диагональной конъюгаты и оценка соответствия размеров таза. Оценка состояния плода по КТГ с контролем сердцебиения, при аномалиях родовой деятельности своевременная родостимуляция, родовспоможение, профилактика и лечение гипоксии плода созданием ЭГВК фона. При аномалиях, не поддающихся лечению с прогрессирующей гипоксией плода – провести Кесарево сечение. При угрозе разрыва шейки матки – эпизиотомия. Своевременное обезболивание при необходимости.
Профилактика кровотечения – введение окситоцина в момент прорезывания переднего плечика.
III период родов.
Составляет 2 часа, характеризуется изменением консистенции и расположения матки, она уплотняется с каждой последовой схваткой. Дно матки поднимается вверх до уровня выше пупка, отклоняется вправо.
Необходима профилактика гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде: катетеризация мочевого пузыря, выведение мочи, грелка со льдом на низ живота фракционно, введение окситоцина в момент прорезывания головки в дозе 5 ЕД в/в.
Вести период в готовности к кровотечению – доступ к вене, анестезиолог при наличии показаний.
Оценка кровопотери в родах, восполнение при превышении допустимых норм (более 1% от массы тела родильницы).
Оценка отделившейся плаценты, при патологии отделения – своевременное ручное отделение и выделение последа в операционной, профилактика и восполнение кровопотери, при неэффективности – шов по Лосицкой на шейку матки, тампон с эфиром в задний свод влагалища.
Проведение осмотра шейки в зеркалах, ушивание при разрывах. Осмотр влагалища и промежности, помощь при разрывах.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: …
Возраст: 20 лет.
Дата рождения: 20.02.1986год.
Место работы: домохозяйка.
Дата и время поступления: 10.05.2006г.
Заключительный диагноз: БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД. «НЕЗРЕЛАЯ» ШЕЙКА МАТКИ. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СПРАВА.
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1.
Зав. Кафедрой: профессор, …
Преподаватель: к.м.н. …
Куратор: студентка 415 гр. …
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Беременная: …
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД. «НЕЗРЕЛАЯ» ШЕЙКА МАТКИ. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СПРАВА.
г. Барнаул-2006 год.