Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Пациентка x, 32 года
Клинический диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Форма таза гинекоидная. Конец первого периода. Хронический гастрит вне фазы обострения. Нефроптоз правой почки.
2006
Паспортная часть
ФИО: Пациентка x
Возраст: 32 года
Место работы:
Проф. вредности: отсутствуют
Домашний адрес
Дата и время поступления: 15 Мая 2006, 1000
Заключительный диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Форма таза нормальная. Первый период. Хронический гастрит вне фазы обострения. Нефроптоз правой почки.
Anamnesisvitae
Общий анамнез
Родилась в 1974 году в полной семье. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. В детстве состояла на учете у ревматолога по поводу ревматоидного артрита. В настоящее время указанное заболевание беременную не беспокоит. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии),.Нефроптоз правой почки. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергические реакции отрицает. Рахитом в детстве не страдала.
Акушерско-гинекологический анамнез
А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.
В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. Предохранялась презервативами, оральными контрацептивами. Муж здоров, ЗППП отрицает.
С) Детородная функция: первая беременность наступила на 5 году половой жизни закончилась родами, ребенок 3000 гр. Роды прошли без аномалий и осложнений.2 рая беременность в 2000 закончилась абортом. 3 тья беременность в 2004 году - внематочная беременность, произведена тубэктомия правой маточной трубы. В 2006 году 4 тая беременность Всего беременностей 4.
Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Появились во время беременности.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.
Течение настоящей беременности и родов до начала курации
Начало последней менструации 7 августа 2005, конец 11 августа 2005. Первое шевеление плода 08 декабря 2005. Течение первой половины беременности без особенности и патологических отклонений.
Течение второй половины беременности: в 18-20 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести, анемия легкой степени
Дата первой явки в женскую консультацию: 17 сентября 2005 года (5-6 неделя беременности)
Посещение женской консультации: 8 раз
Физиопсихопрофилактика не проводилась
Дородовый отпуск не предоставлялся.
Схватки начались 17 Мая 2006 в 700(после амниотомии и стимуляции энзопростом). Воды отошли 17 Мая 2006 в 1030 светлые, 100 гр. решено провести плановые роды 17 мая 2006. В связи с чем 17 Мая 2006 в 1000 вскрыт плодный пузырь. На этом фоне схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.
Время начала курации: 16.05.06
Объективное исследование
Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Стопы без отеков.
Рост 160 см.
Вес тела 65,3 кг.
Пульс 60 уд/мин
АД D 120/80 мм.рт.ст.
АД S 120/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин
Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.
Стул в норме, мочеиспускание нормальное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.
Общее состояние удовлетворительное.
Группа крови III (B)
Rh (+)
Специальное акушерское исследование
Форма живота продольный овоид
Окружность живота 92 см
Высота стояния дна матки над лоном 37 см
Размеры таза:
Дист. спинарум 25 см
Дист. кристарум 27.5 см
Дист. трохантерика 30.5 см
Наружная конъюгата 21 см
Ромб Михаэлиса правильный, диагональ = 10 см
Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: положение плода продольное, позиция первая, вид передний, предлежание головное.
Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка.
Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 92*37 = 3404 г
Характер родовой деятельности: нормальная родовая деятельность
Влагалищное исследование
От 15.05.2006:6:30
Наружные половые органы нормальные. Половая щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 3 см, края зева плотные, нерастяжимые.
Зрелость шейки: 2 б (недостаточно зрелая)
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата = 11,8 см
От 17.05.2006 в 1000 (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки и амниотомии):
Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 3 см, края зева мягкие, растяжимые.
Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)
Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.
Предлежит головка.
Предлежащая часть у входа в таз.
Проводная точка – малый родничок.
Стреловидный шов в правом косом размере.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата = 11,8 см
Дополнительные исследования
· Общий анализ крови от 16.05.2006:
Гемоглобин 110 г/л
Эритроциты 3,6 x1012/л
СОЭ 20 мм/ч
Тромбоциты 260х109/л
Лейкоциты 10х109/л
| Эозинофилы | Базофилы | миелоциты | Метамиелоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфоциты | Моноциты |
| 2 | 0 | 0 | 0 | 4 | 71 | 20 | 4 |
Общий анализ мочи от 16.05.2006:
Количество: 270 мл
Уд. вес: 1020 мг/л
Цвет: солом. желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Белок: -
Сахар: отрицательно
Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
Эритроциты: 3-5 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 1-2 кл. в поле зрения
· Анализ мочи по Нечипоренко от 16.05.2006:
Лейкоциты 1500 кл. в поле зрения
· Биохимический анализ крови от 16.05.2006:
Билирубин общий: 16,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой: 4 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 12 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
Креатинин: 0,072 ммоль/л
Тимоловая проба: 0,7 Ед
АлАТ: 0,47 мкмоль/л
АсАТ: 0,46 мкмоль/л
Сахар: 3,3 ммоль/л
Общий белок: 76,3 г/л
· Исследование гемостаза от 16.05.2006:
АПТВ 37 сек
ПТВ с 14 сек
Фибриноген 5,5 г/л
РФМК 11,5
· С-реактивный белок от 16.05.2006:
Слабо +
· Анализ крови на наличие ВИЧ и Австралийского антигена от 15.05.2006:
Отрицат.
· Реакция Вассермана от 15.05.2006:Отрицат.
· Мазок из влагалища от 15.05.2006:
Лейкоциты 10-20
Флора смешанная
· Посев из цервикально канала от 16.05.2006:
Streptococcusfaecalis обильный рост
Чувствительность к ампициллину, клиндомицину, эритромицину, нечувствителен к цефалоспоринам.
· КТГ от 16.05.2006 в 1017:
7-8 баллов
· Определение биофизического профиля плода от 16.05.2006 в 930:
- головное предлежание плода; пороки развития плода не определены.
-биофизический профиль плода (по шкале Сидоровой): нестрессовый тест (3 балла), дыхательные движения (5 баллов), двигательная активность (4 балла), тонус плода (4 балла), околоплодные воды (3 балла), плацента (3 балла), СЗРП (5 баллов). Итого получаем 4 балла (3,9 баллов).
· ДПМ (допплерография сосудов матки и плода) от 15.05.2006 в 1430:
Кровоток в сосудах матки - не нарушен
Кровоток в сосудах пуповины – норма
Кровоток в сосудах плода – норма
Клинический диагноз
На основании даты последней менструации рассчитываем предполагаемый срок беременности. Сначала рассчитываем по дате окончания последней менструации (7 августа 2005), получается 40 неделя. Затем рассчитываем срок беременности по первому шевелению, в данном случае первое шевеление плода женщина отметила 08 Декабря 2005 (19-20 неделя беременности по менструации), поэтому срок беременности 40 неделя. По первой явке в женскую консультацию на основании данных акушерского исследования срок беременности 40 недель. Таким образом, можно поставить срок беременности 40 недель.
На основании данных наружного акушерского исследования по Левицкому-Леопольду можно определить, что плод имеет продольное положение, находится в головном предлежании, первой позиции, переднем виде.
На основании зрелости шейки матки и степени ее раскрытия (влагалищное исследование от 17 Мая 2006 в 1000) определяем период родов. В данном случае шейка зрелая (8 баллов), раскрытие полное. Т.о., беременная находится в конце первого периода родов.
На основании анамнеза определяем, хронический гастрит вне фазы обострения, и нефроптоз правой почки.
Т.о. на основании выше перечисленного ставим клинический диагноз: