1. изменение кровотока (стаз крови),
2. повреждение эндотелия сосудов,
3. повышение свёртываемости крови.
Все эти факторы присущи беременности, послеродовому и послеоперационному периодам.
Риск материнской смертности от лёгочной тромбоэмболии повышается с увеличением числа родов (больше 4).
Основные факторы риска тромбоэмболии в акушерстве:
1. Оперативное вмешательство (кесарево сечение), операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов.
2. Синдром ДВС при следующих заболеваниях: а) гестоз, б) декомпенсированные ревматические пороки сердца, в) заболевания почек, г) артериальная гипертензия д) гнойно-септические заболевания, е) отслойка плаценты.
3. Возраст старше 35 лет.
4. Хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен, тромбозы и эмболии в анамнезе).
5. Ожирение.
6. Длительная иммобилизация.
7. Длительная госпитализация (постельный режим более 2 недель).
8. Подавление лактации (особенно с применением эстрогенов).
9. Беременность у женщин, ранее принимавших эстроген-гестагенные препараты.
10. Беременность у женщин с наследственным дефицитом антитромбина III и протеина C.
Клинически бессимптомное отложение фибрина в глубоких венах ног, являющееся основным источником тромбоэмболии лёгких, происходит при оперативном вмешательстве под общим наркозом и наблюдается у каждого второго больного в послеоперационном периоде.
ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии) – наиболее грозное осложнение тромбоза вен таза или ног. Она может возникнуть также при пороках сердца, наличии искусственных сердечных клапанов, после операции кесарево сечение, при гестозе, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, септических заболеваниях в послеродовом периоде. Чаще ТЭЛА возникает внезапно в послеродовом или послеоперационном периоде. Затем может развиться инфарктная пневмония. Наиболее надёжный метод диагностики ТЭЛА – ангиопульмонография, использование которой в родильных домах нереально. В 60-90% источником эмболии лёгочных артерий являются тромбы вен ног и малого таза. Рентгенологические признаки ТЭЛА могут появиться не сразу, а через несколько дней: расширение лёгочного корня и диффузное обеднение сосудистого рисунка (следствие рефлекторного спазма сосудов), высокое стояние купола диафрагмы с ограничением его экскурсий, ателектаз, плевральный выпот, расширение тени сердца.
Некоторые исследователи считают, что все послеоперационные и послеродовые бронхопневмонии являются инфарктными, т.е. развиваются вследствие тромбоэмболии. Это подтверждается тем, что у больных, получавших антикоагулянты до операции, пневмония возникает значительно реже. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются в 4 раза чаще у родильниц с осложнёнными беременностью и родами, чем при нормальным течении гестационного периода.
Введение стрептокиназы в послеродовом периоде (в течение 1-ой недели после родов) может быть причиной профузного маточного кровотечения. Из-за угрозы аборта и перипартального кровотечения стрептокиназу не следует вводить в первые 14 недель и в последние 3 недели беременности. Вместо стрептокиназы можно применять урокиназу. Выбирая дозы тромболитических препаратов, следует помнить, что у беременных объём плазмы увеличен. При передозировке этих препаратов можно вводить фибриноген и плазму крови, но не аминокапроновую кислоту, которая проходит через плаценту.
При успешном лечении тромбоэмболии прерывание беременности не требуется. При рецидивирующих тромбоэмболиях показано прекращение беременности.
Фармакотерапия при беременности
Риск для плода при применении лекарственных средств беременными условно разделяют на 5 уровней (категории Администрации США по лекарственным средствам и пищевым добавкам, FDA).
A - риск для плода в I триместре беременности в контролируемых клинических испытаниях не выявлен, какие-либо свидетельства о риске в более поздние сроки беременности отсутствуют;
B - риск для плода в экспериментах на животных не выявлен, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились;
C - выявлено отрицательное влияние на плод в экспериментах на животных, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились, но потенциальная польза может оправдывать применение лекарственного средства у беременных женщин несмотря на возможный риск;
D - имеются свидетельства риска для плода, которые основаны на сведениях о побочных реакциях, полученных в клинических испытаниях и начальном периоде широкого использования, но потенциальная польза может оправдывать назначение лекарственного средства беременным женщинам несмотря на возможный риск (при угрозе для жизни или для лечения серьезного заболевания, когда безопасные лекарства не могут быть использованы или неэффективны);
X - выявлены аномалии плода в исследованиях на животных и у человека; риск, связанный с использованием лекарства у беременных женщин, превышает потенциальную пользу.
Классификация лекарственных средств, применяемых при беременности ( по FoodandDrugAdministration, США).
| Препарат | Группа |
| Адренагонисты | |
| АдреналинЭфедринИзопреналинОрципреналинТербуталинСальбутамолСальметеролФормотерол | CCCCBCCC |
| Метилксантины | |
| ТеофиллинАминофиллинДипрофиллин | CNCC |
| Антихолинергические средства | |
| Ипратропия бромид | B |
| Кромогликаты | |
| КромолинНедокромил | BB |
| Ингаляционные кортикостероиды | |
| БеклометазонБудесонидТриамцинолонФлунизолид | NCNCCC |
| Системные ГКС | |
| ПреднизолонМетилпреднизолон | NCNC |
| Антилейкотриеновые препараты | |
| ЗафирлукастМонтелукаст | BB |
| Антигистаминные препараты | |
| АстемизолЛоратадинФексофенадин | CBC |
Примечание:
Класс B – экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых в I триместре беременности принимали лекарственные средства, входящие в эту группу.
Класс C - тератогенное действие препарата выявлено у животных, контролируемых клинических испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено.
Класс NC – препараты, не отнесённые к определённой категории, не противопоказанные беременным, однако перед их назначением необходимо сопоставить риск побочного действия и пользу от их применения.
На период беременности исключаются для приёма внутрь препараты йода. Желательно не использовать аспирин, альфа-адреномиметики, адреналин; бромфенирамин, фенилэфрин (входят в состав некоторых популярных жаропонижающих препаратов – фервекс, колдрекс хотрем и.т.д.) и большинство других антигистаминных средств (разрешенные хлортриметон и хлорфенирамин в РФ не зарегистрированы). Не назначаются антибактериальные препараты из групп тетрациклинов, фторхинолонов, сульфаниламидов. Пенициллины противопоказаны при атопической БА, при других формах возможно назначение полусинтетических пенициллинов. Следует иметь ввиду, что вообще назначать антибиотики при беременности следует лишь по строгим показаниям в связи с увеличением вероятности возникновения свистящего дыхания и БА в течение первых 5 лет жизни ребёнка.
Никаких побочных эффектов на плод не описано у кромонов (кромогликат и недокромил). Ингаляционные ГКС (из расчета 250-500 мкг/сут беклометазона) рекомендуются, если кратность использование купирующих бета-2-агонистов начнёт превышать 4 раза/сутки или актуализации ночных приступов. При недостаточном контроле БА возможно увеличение дозы ИГКС до 1000-2000 мкг/сут или назначение системных ГКС (из расчета до 40 мг/сут преднизолона) на неделю с последующей отменой в течение следующей недели (не рекомендованы триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон). Из бета-2-агонистов наиболее безопасен ингаляционный тербуталин. Системные (парентеральные и пероральные) бета-2-агонисты или теофиллины можно использовать лишь при недостаточной эффективности ингаляционных способов доставки.
Ингаляции (или парентеральное введение) тербуталина предпочтительны и при астматических атаках во время родов (возможно использование через небулайзер с кислородом и раствором сальбутамола). При бесконтрольном применении бета-2-агонистов возможно удлинение продолжительности родов, поэтому при сохранении симптоматики рекомендована в/в инфузия метилпреднизолона. Если пациентка страдает гормонозависимой БА (на протяжении последних 6 месяцев), рекомендовано введение 100 мг гидрокортизона каждые 8 часов в течение родов и в течение 24 часов после рождения ребёнка. Для стимуляции родовой деятельности применение препаратов простагландина F2αи эргометрина противопоказано (допустим окситоцин). При родоразрешении кесаревым сечением в качестве средств анестезии исключается использование морфина (угнетает дыхательный центр) и теопентала (обладает гистаминовысвобождающим действием), оправдано использование средств перидуральной анестезии, в качестве анальгетика – фентанила.
В послеродовом периоде необходимо решать вопрос о грудном вскармливании, предупреждающем, предупреждающем возможность ранней сенсибилизации и развития аллергических реакций у новорождённого. Некоторые препараты, используемые в лечении БА, могут проникать в грудное молоко и оказывать отрицательное воздействие на ребёнка (системные ГКС, теофиллины, антигистаминные). При этом преднизолон (принимать не позднее, чем за 4 часа до кормления), бета-2-агонисты и теофиллины не являются абсолютно противопоказанными. Совершенно противопоказаны макролидные антибиотики (кумулируют в грудном молоке), тетрациклины, фторхинолоны, нитрофурантоин, метронидазол, левомицетин.
Основные муколитики , применяемые у беременных.