- биохимическое исследование крови - общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, фибриноген, мочевина, креатинина, сахар;
- группы крови и Rh-фактора у супружеской пары (при необходимости титр антител к
Rh-фактору у беременной);
- на носительство TORCH-комплекса и вирусов гепатита B и C;
- на RW, ВИЧ, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;
- бактериальный вагиноз и на кандидозный кольпит;
- рентгенологическое исследование лёгких отца (родственников).
Второе посещение (после первого осмотра через 7-10 дней с результатами обследования, заключением терапевта и других специалистов).
ФИЗИОЛОГИИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Некоторые изменения органов и систем женщины во время беременности
Гематологические изменения
-Объём циркулирующей крови (ОЦК):
- увеличивается с ранних сроков беременности (6-8 неделя) беременности;
- достигает максимального увеличения (на 35-45%) в 32 недели.
- Объём плазмы:
- увеличивается на 40% (35-50%).
- Гематокрит:
- снижается до 0,32-0,34 (32-34%) к 34 неделям беременности (норма вне беременности 42-44%).
- Эритроциты – формируется физиологическая анемия беременных.
- Концентрация гемоглобина снижается до 110 г/л.
- Тромбоциты – уровень может снижаться в пределах нижней границы нормы – до 180-200x10*9/л.
- Лейкоциты:
- уровень подвержен колебаниям при беременности в результате влияния эстрогенов;
- увеличиваются от 5 до 12x10*9/л в течение беременности;
- максимальные значения отмечены к 30 неделям;
- могут повышаться до 16x10*9/л у здоровых беременных;
- в течение родов уровень может достигать 25-30x10*9/л.
-Лейкоцитарная формула:
- рост гранулопоэза:
- повышенное образование гранулоцитов;
- выход в кровоток незрелых форм – метамиелоциты и миелоциты обнаружены в периферической крови в 3%;
- лимфоциты и моноциты:
- уровень практически не изменяется;
- нейтрофилы:
- уровень возрастает, но в процентном отношении остаётся нормальным;
- уровень возвращается к норме через 6 недель после родов;
- эозинофилы:
- уровень несколько увеличивается, но в процентном отношении прежний или несколько снижен;
- резкое уменьшение или исчезновение может отмечаться к моменту родов;
- базофилы:
- уровень несколько уменьшается.
- Фибриноген
- увеличивается от 2,0-4,0 до 4,1-6,0 г/л.
Дыхательная система
- Полнокровие слизистой трахеобронхиального дерева.
- Преобладание диафрагмального типа дыхания.
- Уменьшение вертикального размера (на 4-5 см) и увеличение окружности (на 5-7 см) грудной клетки.
- Гипервентиляция.
- Снижение резервного объёма выдоха, остаточного объёма и функциональной ёмкости.
- Увеличение ёмкости вдоха и дыхательного объёма.
- Появление одышки (ЧД больше 20) в результате:
- повышенной чувствительности дыхательного центра к CO2 вследствие повышения уровня прогестерона;
- возвышенного положения диафрагмы за счет роста беременной матки.
Гипервентиляция и нарушение газообмена в родах (нежелательные последствия гипервентиляции):
- увеличение кислородной цены дыхания (избыточное поглощение кислорода дыхательными мышцами);
- развитие гипокапнии;
- спазм мозговых, почечных сосудов – депрессия плода и новорождённого;
- респираторный алкалоз – облегчается захват кислорода в лёгких, при отсутствии его коррекции уменьшение отдачи кислорода в тканях.
Одышка (частота дыхания больше 20) может появиться с ранних сроков беременности вследствие гипервентиляции, вызванной влиянием прогестерона. В поздние сроки беременности это результат давления на диафрагму беременной матки.
Некоторые изменения в организме женщин при физиологически протекающей беременности
Происходит расширение грудной клетки (нижней части аппертуры). Появляются варикозно расширенные вены на нижних конечностях. Масса тела прогрессивно растёт: за период беременности прибавка составляет в среднем 10 -11 кг. За 3 дня до родов у 90% беременных наступает снижение массы тела (до 1 кг), что объясняется интенсивным сгоранием белков под влиянием повышения функции передней доли гипофиза.
Особое значение для фтизиатров имеет субфебрильная температура в период беременности. До V месяца беременности (до наступления дегенерации желтого тела) у большинства беременных отмечается субфебрилитет, который объясняется центральными (гипоталамическими) механизмами, раздражением терморегулирующего центра гормоном желтого тела.
Происходят изменения и в органах дыхания. Увеличиваются носовые раковины, отмечается застойная гиперемия гортани. Диафрагма приподнимается, а у тучных женщин верхний купол её уплощается. Дыхание более глубокое и несколько учащенное из-за ограничения экскурсии диафрагмы, но жизненная ёмкость легких остаётся в пределах нормы.
Печень смещается кверху, кзади и вправо, несколько увеличивается.
Плацента (хорион) – мощная эндокринная железа, где продуцируются гипофизарные и гонадные гормоны.
У 30 – 40% беременных увеличивается щитовидная железа. В первой половине беременности функциональная активность щитовидной железы повышается, а во второй – слегка снижается.
Таким образом, в период беременности изменяются эндокринный статус, температурная реакция, состояние белой крови (лейкоциты, ускоренная СОЭ) и ряд обменных процессов. Все эти изменения должны быть известны фтизиатрам при решении вопросов дифференциальной диагностики.
Критический период
Период развития, характеризующийся повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим действиям различных факторов.
1-й период
- Окончание 1-й и 2-я неделя после оплодотворения.
- Эффект повреждающего фактора реализуется в виде гибели зародыша.
-Яйцеклетка, морула, бластоциста не обладают защитными реакциями.
- Возможности выживания эмбриона повышаются после формирования гемохориального типа кровообращения плаценты.
2-й период
- 3-6-я неделя гестации.
- Наивысшее клеточно-тканевое напряжение.
- Высокий темп размножения клеток и синтеза белков.
- Успех второго критического периода:
полноценная инвазия цитотрофобласта;
０ вскрытие спиральных артерий эндометрия;
１ формирование маточно-плацентарного кровотока.
3-й период
- Последний месяц беременности.
- Характерна существенная диссоциация между прекращением роста массы плаценты и
быстрым увеличением массы плода.
- Нейтрализация периода:
образование синицитиокапиллярных мембран в терминальных ворсинах плаценты.
Тератогенный период
- Повреждающие факторы вызывают конкретный порок развития. Тератогенный фактор может привести к пороку развития только в период формирования определённого органа.
- Трудно с высокой точностью указать границы тератогенного периода.
- Необходимо дифференцировать с хромосомными и генными мутациями у родителей и воздействием факторов внешней среды.
Срок появления: зачатка сердца в 18 дней (эмбрион 2-2,1 мм); открывания ротоглоточной мембраны 24 дня (эмбрион 4,1-4,2 мм); лёгкого в 28 дней (эмбрион 4,3-4,4 мм).
Дыхательная функция плаценты:
- кислород и углекислый газ проходят через плаценту путём простой диффузии (пассивный транспорт);
- возможность транспорта фетального гемоглобина;
- скорость диффузии зависит:
- от материнского и плодового градиентов газов;
- материнского и плодово-плацентарного кровообращения;
- плацентарной проницаемости;
- площади плаценты.
Барьерная функция плаценты:
- плодовая кровь в ворсинах хориона отделена от материнской крови в межворсинчатых пространствах «плацентарным барьером»;
- «плацентарный барьер» представлен:
- эндотелием кровеносных сосудов плода;
- ворсинчатой стромой;
- цитотрофобластом;
- синцитиотрофобластом;
- «плацентарный барьер» не является полной преградой,
Он проницаем:
- для антител;
- гормонов;
- антибиотиков;
- седативных препаратов;
- некоторых вирусов (краснуха, оспа, цитомегаловирус);
- микроорганизмов, например бледная трипонема (treponemapalladium);
- «плацентарный барьер» не проницаем:
- для веществ с большой молекулярной массой (гепарин, инсулин).
Амниотическая жидкость
Плод вносит большой вклад в производство амниотической жидкости, в.т.ч. секретирует лёгочную жидкость респираторным трактом в объёме 340 мл.
В дыхательных путях постоянно находится 170 мл, выводится 170 мл.
Осложнения рентгенологического исследования во время беременности:
- тератогенные эффекты на плод до 10 недель беременности;
- хромосомные нарушения;
- генетические нарушения в следующих поколениях;
- последующая лейкемия в детстве.
Факторы, влияющие на изменения функционального состояния кардиореспираторной системы при беременности:
1) гормональные
2) механические
3) метаболические
4) нейрогенные
Гормональные факторы. Что касается аппарата внешнего дыхания, то наиболее ярким проявлением гормональных влияний считать индуцированное прогестероном снижение порога чувствительности дыхательного центра и углекислоты, чем главным образом и объясняется характерное для беременности увеличение лёгочной вентиляции.
Механические факторы. Эти факторы начинают играть важную роль примерно со второй половины беременности. Рост беременной матки сопровождается увеличением внутрибрюшного давления, подъёмом диафрагмы, сдавлением нижней полой вены и аорты (аортокавальная компрессия). Подъём диафрагмы приводит к изменению уровня дыхания, компенсаторному изменению формы грудной клетки. В отличие гормональных изменений они не несут в себе позитивного начала для жизнедеятельности системы мать – плод, а скорее являются вынужденным спутником беременности, лишь осложняющим деятельность сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Именно поэтому вторая половина беременности – наиболее ответственный период с точки зрения функциональных возможностей кардиореспираторной системы, особенно у больных с сердечно-лёгочной патологией.