Пневмония.
В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с внебольничной пневмонией. У беременных течение пневмонии бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности лёгких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсию лёгких, дополнительной на сердечно-сосудистую систему. При расположении очага воспаления в области медиастинального диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Иногда рентгенологическая картина – единственное свидетельство пневмонии, аускультативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Повторный подъём температуры свидетельствует об образовании нового очага воспаления. При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением β-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую системы роженицы.
Антибиотики дают возможность не только успешно лечить больных, но и предотвратить внутриутробную гибель плода. При выборе антибиотика следует руководствоваться определением чувствительности флоры, выделяемой с мокротой, к антибиотикам с учетом срока беременности и влиянием препарата на плод.
Сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные, противопоказаны на всём протяжении беременности и после родов, поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппарата плода, левомицетин угнетает кроветворение плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов.
Как правило, пневмонию у беременных удаётся вылечить и это заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности.
Однако материнская смертность беременных от пневмонии и теперь не устранена, она превышает смертность от туберкулёза. Рулид, сумамед обладают очень низким уровнем побочных эффектов, однако в гестационном периоде их безопасность не для плода не гарантирована.
Саркоидоз как проблема в акушерстве и гинекологии.
Такой фактор оценки саркоидоза, как определение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови не информативен при беременности – оба состояния сопровождаются возрастанием активности этого фермента. Всё это затрудняет своевременную диагностику саркоидоза при беременности.
Влияние саркоидоза на детородную функцию женщины складывается из следующих факторов:
- снижение респираторной функции с развитием гипоксемии
- поражение детородных органов и молочных желёз
- поражение эндокринной системы с нарушением детородной функции
- влияние беременности на течение саркоидоза
- влияние саркоидоза на течение беременности
- влияние факторов лечения саркоидоза на женщину и плод
- поражение саркоидозом других органов и систем, создающие угрозу здоровью женщины и плода
- понимание саркоидоза как генетически детермированного заболевания.
Плохими прогностическими факторами при этом сочетании ученые считают: чувствительность к уровню кортикостероидов чаще дают обострения; паренхиматозные изменения на рентгенограмме, рентгенологическую стадию III-IV, более старший возраст женщины, низкую активность воспаления, назначение препаратов помимо стероидов, наличие внелёгочного саркоидоза.
Тщательное обследование до решения вопроса о плановой беременности, измерение исходного функционального состояния лёгких, активности воспаления, рентгенологической стадии и оценки реакции на лечение.
План лечения больных с распространённым саркоидозом должен быть четко определён.
Как правило, женщины с тяжелыми рестриктивными заболеваниями лёгких (ЖЕЛ менее 1 литра) должны избегать беременности или делать аборт по медицинским показаниям. Если женщина решает сохранить беременность, то она должна находиться под постоянным медицинским наблюдением и быть готовой к кесареву сечению.
В большинстве случаев рестриктивные заболевания не нарушают фертильности, беременность вообще редко существенно сказывается на течении болезней соединительной ткани.
При сравнительном анализе влияния различных системных заболеваний на беременность саркоидоз можно отнести к наименее опасным. Беременность при СКВ может влиять на заболевание (60% обострений волчанки). Повреждение почек и гипертензия являются важными прогностическими факторами. С другой стороны, имеется 60% риск преждевременных родов. Риск волчанки у новорождённого прежде всего зависит от антител anti-Ro-SSA и anti-La-SSB и не может быть предвиден. Необходимо мультидисциплинарное наблюдение женщин, страдающих СКВ и желающих забеременеть. При склеродермии патология беременности редка, и беременность не влияет на течение заболевания, за исключением поражения почек. При дерматомиозите беременность является триггером или ухудшает течение заболевания. Порфирия может прекращаться или ухудшаться при беременности. Различные формы пемфигуса (пузырчатки) могут появляться или усиливаться при беременности. Влияние саркоидоза на беременность незначительно. Осложнения возможны у больных с типами I или IV синдрома Ehlers-Danlos. Беременность может усиливать сосудистые осложнения pseudoxanthomaelasticum. Обострение возможно в случае нейрофиброматоза I типа. Прогрессирование варьирует при псориазе, атипичном дерматите и болезни Бехчета. Генитальные инфекции часто встречаются при беременности и нередко создают риск для плода (вагинальный кандидоз, вирусная кондилома, гонококк, герпетическая инфекция). Риск развития тяжелой ветряной оспы у новорождённых высок, если заболевание возникает накануне или сразу после родоразрешения.
Влияние этих двух состояний на метаболизм кальция. Повышенный уровень кальцитриола был главным фактором нарушений обмена кальция. Повышенный уровень кальцитриола обеспечивали как саркоидные гранулёмы, так и почки, эстрадиол и пролактин потенцировали превращение 25(OH)D в 1,25(OH)(2)D. Может развиться гипопаратиреоидизм с нормальным уровнем кальция (вероятно, следствие прямой супрессии секреции паратиреоидного гормона кальцитриолом). Гиперкальцийурия является результатом комбинированного влияния гиперабсорбции кальция из кишечника (следствие повышенного уровня кальцитриола, приводящего к повышению фильтрации кальция) и снижения канальцевой кальция, как следствие супрессии секреции паратиреоидного гормона.
По данным американских учёных, изучавших влияние на течение и исходы беременности у женщин с муковисцидозом, первичной лёгочной гипертензией (ПЛГ) и саркоидозом, саркоидоз можно отнести к наиболее благополучным заболеваниям в отношении прогноза благополучного вынашивания плода и родов.
Саркоидоз нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести, как врачи женской консультации, так и специалисты по саркаидозу, естественно, в изоляции от больных туберкулёзом.
Саркоидоз и беременность. Саркоидоз не оказывает неблагоприятного влияния на беременность, но может давать обострение после родов, поэтому в течение 6 месяцев после родоразрешения необходимо провести контрольную рентгенограмму. Частота спонтанных абортов, невынашивания и врождённых аномалий плода у больных саркоидозом не отличается от таковых у женщин, не страдающих саркоидозом.
Описано много случаев рождения нормальных детей от лиц, получавших цитостатики, но риск развития фатальных пороков велик.
Диффузные заболевания соединительной ткани и беременность.
СКВ. Высокое стояние диафрагмы, также являющиеся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение, так как наблюдается у всех женщин во второй половине беременности.
Ревматоидный артрит. Больные с суставно-висцеральной формой в стадии ремиссии и с сохранной функцией внутренних органов могут продолжать беременность. Если же выявлен амилоидоз внутренних органов, беременность противопоказана.
Вирусные инфекции у беременных.
Особенности иммунитета при вирусных инфекциях во время беременности.
Беременность вследствие своего иммуносупрессивного влияния (угнетение клеточного иммунитета, наличие супресивных факторов в плазме) может препятствовать естественной противовирусной резистентности и способствовать более сильному развитию вирусной инфекции. Доказательством тому является повышенная частота заболеваемости и различных осложнений вирусных инфекций у беременных по сравнению с небеременными женщинами или мужчинами.
Накопление нейтрофилов, клеток моноцитарно-макрофагального ряда в периферической крови беременных является, с одной стороны, фактором защитного потенциала материнского организма на фоне развивающейся иммуносупрессии, а с другой – представляет потенциальную опасность в случае их активации в кровотоке. В отсутствие внешних воздействий у беременной женщины не отмечается ни стимуляция метаболизма нейтрофилов, ни активация системы комплимента. Гестационная иммуносупрессия является приобретённым функциональным состоянием иммунной системы, при котором значительно ослабляется ответ на слабые раздражители, но сохраняется высокий уровень реактивности на сильные раздражители. Биологический смысл такой адаптации заключается в том, что снижение цитотоксической активности благоприятно сказывается на процессе вынашивания чужеродного плода.