Туберкулёз у беременных возникает на фоне снижения специфического иммунитета, ввиду чего отмечается высокий удельный вес заболеваний в туберкулёзных очагах.
Сама беременность может способствовать активации туберкулёзного процесса. Обострение туберкулёза лёгких в период беременности, по данным литературы, возможно до 63,3% при диссеминированной форме; до 75% - после перенесённого экссудативного плеврита и до 60,8% - при неэффективности проводимой терапии. Обострение или рецидив процесса чаще отмечается в начале беременности; далее при сроках 16 – 18 недель, когда организм беременной включается плацента (как мощный эндокринный орган и создающая третий круг кровообращения); после родов, на 5 – 8-й день с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо иметь в виду, что даже небольшое обострение туберкулёзного процесса в период беременности протекает с выраженными общими симптомами: ухудшение общего состояния, повышение температуры, слабость, снижение массы тела и другими проявлениями интоксикации.
Кроме того, на течение туберкулёзного процесса после родов влияют сами роды. За счет увеличения размеров матки, высокого стояния её дна меняются соотношения в брюшной и грудной полостях. Резкое опускание диафрагмы после родов способствует аспирации при кавернозных формах туберкулёза казеозных масс в здоровые отделы лёгких. Сами роды вызывают соответствующую перестройку организма женщины, а кормление грудью ведёт расходу организмом женщины жиров, белка, углеводов и др. Отрицательное влияние на течение туберкулёза после родов имеют повторные и частые роды.
На течение туберкулёзного процесса оказывают большое влияние его формы. Ограниченный очаговый туберкулёз лёгких в фазе уплотнения, рассасывания, диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе уплотнения при отсутствии обострений в течение последних 2 – 3 лет протекают благополучно на фоне беременности. Эти больные весь период беременности должны наблюдаться акушерами и фтизиатрами, а при диссеминированном процессе им должна проводиться антибактериальная терапия в последние 2 месяца беременности и в период кормления грудью.
Острые и подострые формы диссеминированного туберкулёза лёгких бурно протекают после аборта, поэтому врачи бывают вынуждены рекомендовать сохранение беременности. Эти больные должны подвергаться активной антибактериальной терапии в период беременности до родов при тщательном наблюдении фтизиатрами. И только своевременная и правильная тактика лечения эти больных позволяет спасти мать и ребёнка от неблагоприятного исхода.
Эффективное лечение больных туберкулёзом беременных в большинстве случаев даёт возможность довести их до благополучных родов. Лечение избавляет многих женщин, больных туберкулёзом, от необходимости прерывать беременность. Это особенно важно во второй её половине, когда прерывание связано с серьёзными оперативными вмешательствами и осложнениями для больной.
Тактика ведения беременности и родов у больных туберкулёзом.
Своевременное выявление туберкулёза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровление женщины и рождения здорового ребёнка.
С этой целью в женской консультации необходимо проводить следующую работу. В случае подозрения на туберкулёз лёгких беременные подвергаются рентгенологическому методу исследования независимо от сроков беременности. Кроме того, рентгенологическому методу обследования лёгких могут быть подвергнуты женщины на любом сроке беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышения температуры и др. От результатов обследования зависит дальнейшая тактика ведения беременности. При наличии кашля с мокротой обязательно до рентгенологического обследования необходимо провести 3-кратное исследование мокроты, окрашенное по Циль-Нильсену, на микобактерии туберкулёза. Рентгенологическое обследования лёгких беременным необходимо проводить в прямой проекции, при этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем грудной клетки матери. Кроме того, необходимо использовать прорезиненный фартук для защиты плода.
При выявлении туберкулёзного процесса лёгких или другой локализации они должны находиться под наблюдением врачей противотуберкулёзного диспансера и женской консультации. Осмотры фтизиатра должны проводиться не реже одного раза в 1,5 – 2 месяца.
В период беременности возможно обострение туберкулёзного процесса любой локализации. Обычно он наступает с 5-недельного срока беременности до 4 месяцев, либо в другие сроки беременности. При этом появляются температура, признаки туберкулёзной интоксикации (потливость, частый пульс, потеря аппетита и др.). Туберкулёзный менингит обычно вторичный.
Для родоразрешения в крупных городах беременные должны направляться в специализированные родильные дома за 1 – 2 недели до родов для подготовки к родам, составления плана родов совместно с фтизиатром. В малых городах родоразрешение проводится во втором акушерском отделении родильного дома.
Беременные за 2 недели до родов при любой форме туберкулёза лёгких и туберкулёзного процесса в других органах должны быть госпитализированы в палату беременных специализированного родильного дома или во 2-е отделение родильного дома общего профиля.
Показания для продолжения (прогрессирования) беременности.
Вопрос о сохранении или прерывании беременности при наличии туберкулёза может быть правильно разрешен только с учетом всех возможностей лечения, а также с учетом условий труда и быта женщины; сам по себе факт обнаружения или наличия туберкулёза у беременной женщины недостаточен для решения обсуждаемого вопроса. Врачебная мысль, прежде всего, должна быть направлена на излечение от туберкулёза беременной женщины и на предупреждение заболевания туберкулёзом ребёнка.
Решать вопрос о продолжении беременности необходимо прежде всего с учетом общего состояния беременной, желания иметь ребенка, клинической формы основного процесса, активности и эффективности проводимой терапии.
На основании вышеизложенного показанием для продолжения беременности являются следующие процессы:
1. Клиническое излечение туберкулёза без выраженных остаточных изменений.
2. Малые формы активного туберкулёза лёгких без деструкции на фоне противотуберкулёзного лечения.
3. Эффективность противотуберкулёзной терапии при очаговых, инфильтративных и диссеминированных формах туберкулёза.
4. Туберкулёз лёгких, выявленный во второй половине беременности, когда прерывание её чревато различными осложнениями.
5. Экссудативный плеврит. При проведении лечения во время беременности он обычно протекает благоприятно.
6. При диссеминированном туберкулёзе лёгких беременность можно сохранить, если процесс протекает с нерезко выраженными симптомами интоксикации и только в тех случаях, когда женщина настаивает на её сохранении. В этих случаях необходимо активное длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами в противотуберкулёзном стационаре.
7. Заболевание туберкулёзом почек. Беременность может быть продолжена при настойчивом желании женщины иметь ребёнка. При этом должны учитываться форма, фазы заболевания и функциональной способности почек.
8. Активный, далеко зашедший, распространённый туберкулёзе лёгких в сочетании с туберкулёзом гортани или другими внелёгочными формами туберкулёза, выявленными при больших сроках беременности, так как операция прерывания беременности может привести к тяжелым последствиям. В этих случаях необходимо проводить интенсивную АБ-терапию и довести беременность до конца.
9. Наличие в анамнезе беременной операции торакопластики со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет.
10.Давно затихший ограниченный туберкулёзный процесс других локализаций.
11.Туберкулёз костной системы, суставов. Как правило, эти процессы в период беременности не обостряются.
12.Клинически излеченный генитальный туберкулёз. Возникновение беременности при этой локализации туберкулёза даёт право думать об ограничении или ликвидации процесса в половой сфере.
Тактика ведения беременных при наличии в анамнезе туберкулёза заключается в следующем: минимальный промежуток между беременностями и родами у больных туберкулёзом должен быть не менее 2 – 3 лет.
Показания для прерывания беременности при туберкулёзе