БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
"Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы"
МИНСК, 2008
Верификации диагноза при объемных образованиях ПЖ придается большое значение, так как от этого зависит выбор метода лечения. С этой точки зрения для уточнения диагноза или выбора лечебной тактики показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ПЖ под контролем УЗИ или КТ. Метод доступный, относительно безопасный для больного и достаточно надежный. Дооперационная ТИАБ выполняется при дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП, верификации рака ПЖ, с целью проведения химиолучевой терапии до или без операции. При этом диагностическая точность ТИБ А составляет 67-96%. Однако игловую биопсию не рекомендуют применять пациентам, которым предстоит операция, особенно радикальная, так как даже после повторных исследований и получения негативных результатов, особенно при опухолях менее 2 см, нельзя исключить злокачественную опухоль и в маленькие опухоли сложно попасть иглой. Кроме того, имеется опасность имплантационного метастазирования по ходу пункционного канала и опухолевого обсеменения брюшной полости. Исключением является ТИАБ при планировании предоперационной химиолучевой терапии.
Есть сведения о применении ТИАБ под контролем эндоультрасонографии. При этом возможна биопсия небольших (менее 2 см) опухолей ПЖ и увеличенных регионарных лимфатических узлов. Диагностическая точность метода при биопсии опухоли составляет 92-97%, лимфатических узлов - 85-91%. Из-за сложности это исследование еще не получило широкого распространения.
Для диагностики и верификации рака ПЖ в настоящее время кроме тонкоигольной аспирационной биопсии применяют интрабилиарную биопсию через чрескожный желчный дренаж, эндоскопическую браш-биопсию, цитологическое исследование желчи и панкреатического сока, полученного эндоскопически. Диагностическая точность таких исследований достигает 90%, а специфичность - 100%.
Информация, полученная при диагностике рака ПЖ и дооперационном определении его стадии, является основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. Показано, что если предоперационное определение стадии рака головки ПЖ при помощи КТ, ангиографии и лапароскопии не выявляет признаков нерезектабельности, то резектабельность приближается к 80%.
Как уже упоминалось, в настоящее время считается, что ни один из имеющихся методов диагностики рака ПЖ не дает 100% достоверных результатов. Для получения максимальной информации следует проводить комплексное применение нескольких исследований, имеющихся в распоряжении клиницистов. Диагностический алгоритм рака ПЖ отличается в каждом конкретном случае и нередко зависит от возможностей учреждения. Но даже при использовании современных методов диагностировать рак ПЖ и определить его стадию до операции в ряде случаев бывает довольно сложно, и истинное распространение опухоли удается установить лишь при лапаротомии.
Таким образом, диагностика рака ПЖ в большинстве, особенно резектабельных, случаев возможна только при комплексном исследовании больных.
При подозрении на рак поджелудочной железы больного первоначально обследуют с помощью УЗИ, КТ, выполняют ФГДС, исследуют уровень опухолевых маркеров С А 19-9 и СЕА. При выявлении патологии и признаков желчной гипертензии для уточнения диагноза применяют методы прямого контрастирования желчных путей и панкреатических протоков (или МРХПГ), а при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов следует поставить вопрос о проведении селективной ангиографии (портографии) или СКТ-портографии. Для верификации опухоли выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ или КТ, а также субоперационную биопсию.
Наиболее сложной и не решенной до настоящего времени является проблема дифференциального диагноза рака поджелудочной железы и хронического панкреатита (ХП), особенно при локализации патологического процесса в головке. Определенное значение имеет возраст и пол больных. Пик заболеваемости раком ПЖ приходится на возраст 60-70 лет, а хроническим панкреатитом болеют люди более молодого возраста, обычно 35-45 лет. Подавляющее большинство больных хроническим панкреатитом (более 80%) - мужчины. Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания также более характерно для пациентов хроническим панкреатитом.
Почти у всех больных раком ПЖ (более 90%) заболевание начинается постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем, при хроническом панкреатите большинство пациентов отмечают острое начало заболевания и связь его с алкогольными или пищевыми эксцессами. Длительность клинических проявлений при раке ПЖ составляет 2-3 мес, а при ХП - более года.
Ведущими симптомами рака ПЖ и ХП являются боль и потеря массы тела, а для рака головки ПЖ характерна и желтуха. На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагностику рака ПЖ и ХП сложно даже в специализированном учреждении.
Уровень С А 19-9 при раке ПЖ как правило превышает 100 Е/мл, тогда как при ХП такой уровень наблюдается крайне редко, что также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет выявить опухолевые клетки лишь у 80% больных раком ПЖ, поэтому делать выводы, исключающие рак, на основании данных ТИАБ нельзя.
Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки хотя и могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике рака ПЖ и хронического панкреатита, но окончательное заключение нередко возможно лишь во время операции и после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.
Следует проводить дифференциальную диагностику между раком головки ПЖ и раком большого дуоденального сосочка (БДС). Рак БДС менее прогностически неблагоприятное заболевание, так как небольшая опухоль (до 1 см) приводит к обтурации панкреатического и желчного протоков, что сопровождается клиникой панкреатита и холаигита (опоясывающие боли, лихорадка, ознобы до появления желтухи). При этой локализации рака желтуха более ранний симптом, чем при раке головки ПЖ. При раке БДС она может быть рецидивирующей - с периодическими светлыми промежутками или волнообразной, колеблющейся по своей интенсивности, что связано с распадом опухоли и кратковременным восстановлением оттока желчи. На поздних стадиях желтуха всегда носит прогрессирующий характер. При раке БДС диспептические расстройства возникают поздно, у больных долго сохраняется аппетит, существенного похудания, как правило, не бывает. Нередко при изъязвлении опухоли бывают кровотечения (чаще хронические), приводящие к анемии. Основным методом инструментальной дифференциальной диагностики является фибродуоденоскопия, при которой видна опухоль БДС. При этом обязательна биопсия. УЗИ и КТ выявляют лишь расширение желчных и панкреатического протоков.
Клиническая картина рака внепеченочных желчных протоков связана, прежде всего, с локализацией опухоли и формой роста. Различают проксимальную часть внепеченочных желчных протоков (до впадения пузырного протока) и дистальную - общий печеночный проток. Дистальная обтурация желчных протоков имеет много общих клинических симптомов с раком большого дуоденального сосочка.
В преджелтушном периоде, который имеет различную продолжительность, больные отмечают чувство распирания и тупые боли в области правого подреберья (65-70% случаев), нередко имеет место лихорадка (25-30% случаев), связанная с холангитом. Желтуха часто бывает на первых порах ремиттирующей (20-25% случаев). В более поздних стадиях желтуха становится стойкой и сопровождается интенсивным кожным зудом (80% случаев). При высоком уровне обтурации желчных путей желтуха быстро нарастает и становится интенсивной, часто сопровождается сильным кожным зудом и диспептическими расстройствами. Такое токсическое течение желтухи с признаками печеночной декомпенсации обусловлено выключением функции желчного пузыря как резервуара желчи. Топическое определение опухолевого процесса в желчных протоках и его распространение - задача наиболее сложная и решается чаще всего с применением методов прямого контрастирования желчных протоков.
Кроме указанных заболеваний необходимо проводить дифференциальный диагноз рака ПЖ с ЖКБ и ишемической болезнью органов пищеварения,
Информация, полученная при диагностике рака ПЖ и дооперационном определении его стадии, является основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. В результате обследования больных раком ПЖ выделяют следующие подгруппы:
1) диагноз рака ПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз "может быть верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение или наличие отдаленных метастазов) - 35-40% случаев:
а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) - 70-80% больных из этой подгруппы (чаще при раке головки ПЖ);
б) показаний к паллиативной операции нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии - 10-15% больных (в основном при раке тела, хвоста и крючковидного отростка ПЖ) (местно распространенный рак, больной достаточно сохранный);
в) возможно проведение только химиотерапии - 10-15% больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию).
диагноз рака ПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность радикальной операции - 30-40% случаев.
имеется объемное образование поджелудочной железы, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить рак ПЖ (возможно наличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита) - 15-20% случаев рака ПЖ.