7. ЛЕЧЕНИЕ
С самого начала заболевания необходима активная терапия антибиотиками. Препаратом выбора является эритромицин, назначаемый парентерально в дозе 750—1000 мг каждые 6 часов. У больных, у которых подобная терапия оказывается неэффективной, обычно выявляется неадекватная концентрация эритромицина в крови, что говорит о необходимости его внутривенного введения, по крайней мере, вначале. Пероральная терапия эритромицином должна быть продолжена в течение 3 недель, поскольку более короткие курсы лечения приводят к рецидивам заболевания. Отсрочка начала лечения отрицательно влияет на прогноз; следовательно, в тех случаях, когда окончательный диагноз неизвестен и подозревается болезнь легионеров, лечение эритромицином должно быть начато как можно раньше. Тетрациклин не столь эффективен, как эритромицин. Альтернативным лекарственным препаратом может быть рифампин.
Так как тяжесть течения пневмонии при легионеллезе не всегда требует госпитализации больных, эритромицин и другие макролиды можно считать антибиотиками выбора при лечении любых пневмоний в амбулаторных условиях.
В настоящее время используют фторхинолоны широкого спектра действия (ципрофлоксацин и др.) в обычных терапевтических дозах.
8. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОГНОЗ
По степени тяжести и продолжительности болезнь легионеров варьирует от умеренного пневмонита до выраженной респираторной недостаточности. Симптоматика заболевания часто сохраняется в течение нескольких недель после установления диагноза. Резкие подъемы температуры могут продолжаться даже после начала специфической терапии. Дыхательная недостаточность часто имеет место; 11—46 % госпитализированных больных требуется вентиляторная поддержка. У 10 % больных возникает шок, что, как правило, указывает на очень неблагоприятный прогноз. Пневмония может разрешиться и спонтанно, однако смертность нелеченых больных довольно велика. Смертность при болезни легионеров достигает 40 % у лиц, не получающих адекватного лечения, и снижается до 5 % при использовании эритромицина и активной вспомогательной вентиляции. Внелегочные проявления болезни легионеров исчезают гораздо быстрее, чем лихорадка или пневмония. Рентгенологическая нормализация происходит значительно медленнее по сравнению с клиническим улучшением состояния больного; инфильтраты в легких остаются на рентгенограммах почти в течение 6-12 месяцев после клинического выздоровления.
Неблагоприятный исход среди больных, которым требуется госпитализация, наблюдается примерно в 15% случаев. При наличии сопутствующих, отягощающих течение легионеллеза заболеваний смертность может увеличиваться в 2-3 раза. Так, среди лиц с иммунодепрессией летальность составляет около 50%. Лица, благополучно перенесшие легионеллез, обычно никаких последствий в последующем не отмечают. Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия в значительной мере определяются выявлением резервуара инфекции и их обеззараживанием (ванных помещений, душевых сеток, контроль за кондиционированием воздуха и др.). Особенно это касается лечебных учреждений с целью исключения нозокамиальной инфекции. Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработаны.
9. ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
L.pneumophilaможет вызвать внелегочные проявления инфекции без признаков одновременной пневмонии. Так, летом 1968 году рабочие в городе Понтиак (штат Мичиган) перенесли вспышку лихорадки, вызванную, как было доказано, легионеллой. Заболевание было острым, кратковременным, с ознобами, лихорадкой, головной болью и миалгиями. При этом не было зарегистрировано случаев пневмонии или смерти. Инкубационный период заболевания был коротким (24—48 часов). Отмечена очень высокая заразность заболевания: у 95 % посетителей и обслуживающего персонала имелись определенные симптомы инфекции. Частота описанной лихорадки неизвестна, но заболевание весьма напоминает вирусную респираторную инфекцию, возбудителем которой вполне мог бы быть вирус гриппа, а не бактерия Legionella.
Кроме того, L.pneumophilaбыла зарегистрирована как причина миокардита у детей без признаков пневмонии. Сообщалось об аналогичных случаях перикардита и эндокардита у взрослых.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год