Состояние психики
Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве и контактна. Умственное развитие соответственно возрасту, на вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия не отмечено. Мнительности и навязчивых страхов нет. Отношение к своему заболеванию критическое. При исследовании отмечаются навязчивые жевательные движения в оромандибулярной зоне, в разговоре больной отмечается последовательное изложения событий, эмоциональных реакций при беседе не возникало.
Речь, гнозия, праксия
Речь больной нормальная (дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет). Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены. Отмечается гипомимия.
Функции черепных нервов
I пара- обонятельный нерв (n. olfactorius): больная различает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым носовым ходом, D=S
II пара- зрительный нерв (n. opticus): миопия -2,5 с молодости, изменения цвеоощущения нет, очки не носит
III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearisetabducens): зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S. Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружественная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не выявляется. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие, нистагм, птоз не определяются.
V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S. Жевание осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен.
VII пара- лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба, нахмуривании бровей образующиеся складки симметричны; при оскаливании зубов углы рта на одном уровне; носогубная складка не выражена, симметрична. Симптом Мари не отмечается
VIII пара- слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulocochlearis): острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 6 м., D=S; для разговорной 25 м. для левого и правого уха, D=S. В позе Ромберга устойчива, головокружения нет.
IX и Х пара- языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus et vagus): вкус на задней трети языка сохранен, глоточный и небный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глотания не нарушен. Фонация сохранена.
XI пара- добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч, сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном объеме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа и слева 5 баллов, D=S.
XII пара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения движения языка в стороны, девиации не выявляются. Акт членораздельной речи не нарушен.
Двигательная сфера
Сила мышц шеи слева и справа 5 баллов, объём активных и пассивных движений полный, темп замедленный. Гипотонии, спастичности, ригидности нет.
В руках: объем активных и пассивных движений полный, темп движений замедленный, сила мышц слева и справа 5 баллов, D=S; тонус справа повышен, D>S; рефлексы карпорадиальный, с двух- и трехглавых мышц слабые, равные, D=S.
В ногах: объем активных и пассивных движений полный, темп движений достаточный, сила мышц слева и справа 5 баллов, D=S; тонус повышен, D>S; коленный, с ахиллова сухожилия, подошвенный слабые, равные, D=S. Патологических стопных знаков нет. Походка шаркающая (мелкими скользящими шагами) к вечеру.
Симптомы орального автоматизма не выявляются.
Чувствительная сфера
Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается, симптомы Ласега, Вассермана, Нери не определяются. Болезненности в болевых точках Валли нет, кроме умеренной болезненности в паравертебральных точках шейного отдела позвоночника. Температурная чувствительность, мышечно-суставное чувство, стереогноз сохранены, одинаковы в симметричных участках тела. Чувствительность правой и левой половины тела одинакова, D=S. Анестезия, дизестезия, гиперпатия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.
Координация движений
Отмечается тремор верхних и нижних конечностей преимущественно дистальных отделов, мелкоритмичного характера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически исчезающий при произвольных движениях, а также некоторая скованность произвольных движений. При выполнении пальце-носовой пробы правой и левой рукой и коленно-пяточной правой и левой ногой на всем ее протяжении дрожание не выявляется, нарушения выполнения проб нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются. Двигательная инициативность больной резко снижена. В обычной и сенсибилизированной позе Ромберга устойчива. Походка замедленная, инициальная фаза движения затруднена, ахейрокинез определяется.
Менингеальные симптомы не выявлены.
Вегетативные функции
Местного изменения температуры и окраски, трофических изменений кожи, костей и суставов не обнаружено. Дермографизм местный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявлено. Больная испытывает постоянное головокружение.
Лабораторные и специальные методы исследования
Общий анализ крови:
| Норма | 01.02.06 | 05.02.07 | Единицы измерения | |
| Эритроциты | 3,4-5,0 | - | 4,2 | 1012/л |
| Гемоглобин | 120-160 | 132 | 126 | г/л |
| Лейкоциты | 4,0-9,0 | 4,5 | 4,9 | 109/л |
| Базофилы | 1-5 | - | 1 | % |
| Моноциты | 2-6 | - | 3 | |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 45-70 | - | 51 | % |
| Эозинофилы | 0-5 | - | 3 | % |
| Лимфоциты | 18-40 | - | 43 | % |
| СОЭ | 0-15 | 7 | 10 | мм/час |
Кровь на RW – отрицательна.
Биохимический анализ крови:
| Показатели | 05.02.07 | 07.02.07 | Норма |
| Протромбиновый индекс | - | 10,0 | 6,9-10,5% |
| СРБ | - | 0 | 0 |
| Билирубин | - | 10 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Щелочная фосфотаза | - | 11,1 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 92 | 81 | 44-132 ммоль/л |
| Холистерин | 5,60 | - | 3,6-6,7 моль/л |
| Триглицериды | 0,68 | - | 0,15-1,82 |
| Β-липопротеиды | 3,01 | - | до 6 |
| Глюкоза крови | 5 | - | 3,5-5,5ммоль/л |
| Ca2+ | 2,39 | - | |
| Р3+ | 1,48 | - |
Общий анализ мочи:
| Показатели | 01.02.07 | 02.02.07 | Норма |
| Цвет | соломенно-желтая | соломенно-желтая | соломенно-желтая |
| Прозрачность | полная | полная | полная |
| Реакция | кислая | кислая | кислая |
| Удельный вес | 1,017 | 1,018 | 1,005-1,025 |
| Белок | нет | нет | нет |
Микроскопическое исследование:
· Цилиндры - 6 в поле зрения
· Эпителий - 8 в поле зрения
· Лейкоциты - 6 в поле зрения
Результаты ЭКГ
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси, гипертрофия левого желудочка (?), ишемические изменения в области верхней боковой стенки, переходая зона смещена вправо.
Результаты рентгенографии
На спондилограммах шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях выявлено:
- субхондральный остеопороз,
- краевые заострения шейных позвонков,
- заострения универтебральных отростков,
- ступенчатость С3-С4 за счёт подвывиха по Ковачу,
- уменьшение высоты межпозвоночного диска С5-С6.
Заключение: остехондроз IIIстепени С5-С6, спондилоартроз II степени.
Консультация окулиста
Глазное дно: диск зрительного нерва с бледным оттенком, границы чёткие, склеральный конус, до 1/4 радиуса диска зрительного нерва, атеросклероз, выраженные признаки запустевания сосудов до капиллярного слоя.
Заключение: артериолосклероз сетчатки обоих глаз.
Анализ данных анамнеза и результатов клинического исследования
На основе жалоб больной на постоянную головную боль, тремор верхних и нижних конечностей преимущественно дистальных отделов (усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера)), мелкоритмичного характера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически исчезающий при произвольных движениях, а также некоторую скованность произвольных движений, прогрессирующее снижение способности, концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи), замедление походки, а также на основе данных полученных при проведении клинико-неврологического исследования: пластическая гипертония мышц лица в виде жевательных движений, ахейрокинез, гипомимия, повышенный тонус мышц верхних конечностей особенно правой руки можно сделать вывод о наличии у больной гипертонически-гипокинетического синдрома.
Топический диагноз
Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертонически-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.
Дифференциальный диагноз
Болезнь Паркинсона следует дифферинцировать от гепато-лентикулярной дегенерации Вильсона-Коновалова, для этой болезни характерен тремор, гипомимия, отсутствие пирамидных знаков, однако паркинсоноподобные варианты гепато-лентикулярной дегенерации отличается наличием роговичного кольца Кайзера-Флейшера и патологии печеночных проб. Поводом предположения паркинсонизма могут стать многочисленные заболевания, сопровождается тремором. Тремор при рассеяном склерозе, где дрожание носит смешаный интенционно-статический характер. Может напоминать дрожание паркинсоников. Решает диагностику наличие пирамидных знаков и мозжечковая атаксия. Сенильный тремор характеризуется отсутствием других отклонений в неврологическом статусе. Аналогичным образом дифференцируется с паркинсонизмом эссенциальный семейный тремор Минора. Заболевание носит наследственный характер и начинается нередко в детстве. Он сочетает в себе элементы и статического и интенционного дрожания. Характерной особенностью, отличающей медикаментозный паркинсонизм (применение больших доз нейролептиков –резерпин, аминозин). От болезни Паркинсона, служит не редкое сочетание акинетико-регидного синдрома с оральными гиперкинезами, приступообразным напряжением мышц ротовой полости, языка, глотки, жевательных мышц, иногда с нарушением голоса и дыхания, судорогой взора, спастической кривошеей. Также болезнь Паркинсона необходимо отдеференцировать от сосудистого Паркинсонизма, при котором характерно сильное снижение памяти, нарушение способности ставить перед собой цель (цели), апатия, нарушение планирования – способности выстроить программу достижения цели – выделить и структурировать ряд этапов и шагов, необходимых для достижения цели, нарушения выполнения целенаправленных действий – трудности начала действия и его исполнения, трудности переключения с одного действия на другое; трудности «эффективного исполнения» – нарушение способности контролировать и регулировать собственную активность, замечать и исправлять собственные ошибки. Т. о. на основании выше перечисленного можно поставить окончательный клинический диагноз – Болезнь Паркинсона (дрожательно-ригидная форма).