Клинический диагноз
На основании жалоб больной на тремор обеих рук и ног, постоянную головную боль, объективных данных: гипомимию, тремор, рук и ног мелкоритмического характера, практически исчезающий при произвольных движениях, повышенный тонус мышц рук особенно правой, можно поставить предварительный клинический диагноз - дрожательный паралич (paralisisagitans) или болезнь Паркинсона (дрожательно-ригидная форма), сопутствующий диагноз – остеопороз.
Лечение, прогноз и экспертиза
План лечения
Режим палатный
Стол №15
L-дофа(Levodopum) (по 0,25 в день) или Наком(Nakom) (0,5 таблетки после еды) при паркинсонизме уменьшает в первую очередь гипокинезию и ригидность, в меньшей мере и позднее уменьшаются тремор, дисфагия, слюнотечение.
Мидантан(Midantanum) (по 1 таблетке после еды) - стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминергических рецепторов к медиатору (дофамину); таким образом, даже при уменьшении образования дофамина в базальных ганглиях создаются условия для нормализации происходящих в них нейрофизиологических процессов. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что мидантан тормозит генерацию импульсов в моторных нейронах ЦНС.
Пиридоксин (Pyridoxinum) 2 мл 5 % раствора в день внутримышечно. Курс состоит из 20 - 25 инъекций. Через 2 - 3 месяца курс лечения повторяют.Препарат действует, главным образом уменьшая дрожание.
Лечебная физкультура, массаж для улучшения кровоснабжения мышц, а также для улучшения общего состояния организма.
Дневники
05.02.07.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 110\70. Предъявляет жалобы на головокружение, шум в ушах, нарушение сна – плохое засыпание.
07.02.07.Самочувствие хорошее, АД 110\80, пульс 95 ударов в мин. Предъявляет жалобы на нарушение сна.
09.02.07.Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 110\70, пульс 97 ударов в минуту. Жалобы на небольшое головокружение.
Prognosis
Prognosisquoadsanationemcompletan (прогноз полного выздоровления) - dubia (сомнительный).
Prognosisquoadsanationemrelativam (прогноз частичного выздоровления) - bona (хороший).
Prognosisquoadvitamlongam (прогноз продолжительности жизни) - bona (хороший).
Prognosisquoadlaborem (прогноз для полного выздоровления) – dubia (сомнительный).
Экспертиза не проводится, т.к. больная пенсионерка.
Эпикриз
1.Ф.И.О.: ----------------------------
2. Время поступления в стационар: 01.02.2007 (8:25-9:00)
Время выписки из стационара: 10.02.2007
3. Клинический диагноз:
Основное заболевание: болезнь Паркинсона (дрожательно-ригидная форма)
Сопутствующие заболевания: остехондроз III степени С5-С6, спондилоартроз II степени
4. Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб на постоянную головную боль, тремор верхних и нижних конечностей преимущественно дистальных отделов (усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера)), мелкоритмичного характера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически исчезающий при произвольных движениях, а также некоторую скованность произвольных движений, прогрессирующее снижение способности, концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи), замедление походки, а также на основе данных полученных при проведении клинико-неврологического исследования: пластическая гипертония мышц лица в виде жевательных движений, ахейрокинез, гипомимия, повышенный тонус мышц верхних конечностей особенно правой руки.
5. Во время нахождения в стационаре проводилось:
Общее клиническое обследование:
1. ОАК (цель: оценка показателей крови)
2.ОАМ (цель: оценка показателей мочи)
3.Биохимический анализ крови (триглицериды (цель: исключение нарушения липидного обмена, ожирения), билирубин (цель: исключение патологии печени), холестерин (цель: оценка состояния факторов атерогенности), β-липопротеиды (цель: оценить количество эндогенного холестерина), фибриноген (цель: оценка состояния системы свёртываемости крови), глюкоза крови (цель: исключение сахарного диабета), протромбиновый индекс (цель: оценка состояния системы свёртываемости крови), Ca2+ (цель: оценка содержания кальция в крови) ,Р3+ (цель: оценка содержания фосфора в крови))
4.ЭКГ (цель: исключение патологии со стороны сердечно-сосудистой системы)
5. Кровь на реакцию Вассермана (цель: исключение сифилиса)
6.Рентгенографияшейного отдела позвоночника в 2-х проекциях (цель: оценка состояния шейного отдела позвоночника)
7.Консультация окулиста (цель: оценка состояния глазного дна)
Лечение:
Режим палатный
Стол №15
Лечебная физкультура и массаж
L-дофа (по 0,25 в день) или Наком (0,5 таблетки после еды)
Мидантан (по 1 таблетке после еды)
Пиридоксин по 2мл 5% раствора внутримышечно.
6. На момент выписки состояние больной удовлетворительное. Выписана под наблюдение по месту жительства.
7. Рекомендовано:
1. Наблюдение у невролога по месту жительства
2. Комплекс оздоровительных упражнений
3.Дальнейшее принятие лекарств по прилагающейся схеме (L-дофа (по 0,25 таблетки в день) или Наком (0,5 таблетки после еды), Мидантан (по 1 таблетке после еды), Пиридоксин по 2мл 5% раствора внутримышечно)