Органы пищеварения и брюшной полости:
Слизистые оболочки полости рта бледно-розового цвета, чистые. Высыпаний и язв нет. Слизистая мягкого неба розового цвета, без налета, не отечна. Язык обычного размера, обложен белым налетом, сосочки не увеличены, трещин нет. Зубы молочные – 20. Признаков кариеса нет. Зубная формула:
| 54321 | 12345 |
| 54321 | 12345 |
Миндалины рыхлые, гипертрофированны, фолликулы не изменены, налеты и изъязвления отсутствуют.
Жидкости в брюшной полости нет. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 0,5 см, край ее закругленный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 6х6х5 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система:
Дневной диурез преобладает над ночным, их соотношение 3:1. Объем мочи на сутки до 1000 мл. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Дизурических расстройств нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Внешне не изменены. Вторичные половые признаки отсутствуют. Ао Моо Ро Мео – I стадия по Таннеру.
Нервная система: девочка уравновешена, нарушения психики нет. Дермографизм: розовый, интенсивный, появляется через 15 секунд, исчезает через 30 секунд. Рефлексы сохранены. Признаков поражения нервной системы не выявлено.
Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского) отрицательные.
Органы чувств:
Зрительный анализатор: движения глазных яблок в полном объеме. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы сохранены. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Глазные щели симметричны;
Слуховой анализатор: ушные раковины правильной формы, среднего размера, расположены симметрично. Наружные слуховые проходы не изменены. Реакция на звук дифференцирована.
Обонятельный анализатор: дифференцирует запахи на приятные и неприятные, реагирует адекватно.
Чувствительная реакция на болевое, тактильное, температурное раздражение не изменена. Гиперстезий, парастезий нет.
Предварительный диагноз
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии.
Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени, малая аномалия развития сердца, пиелоэктазия справа, диффузное увеличение щитовидной железы I степени.
Основной диагноз поставлен на основании: жалоб на редкий сухой кашель; данных анамнеза настоящего заболевания: больна с марта 2006 года (1 год 3 мес.), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию – серетид в дозе 25\250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. Также диагноз поставлен на основании анамнеза жизни: отягощенный генеалогический анамнез по бронхиальной астме; и на основании данных объективного обследования: грудная клетка бочкообразной формы, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, при перкуссии выявляется легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание.
IV Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови от 20.05.09г.:
Эритроциты: 4,5х1012/л;
Гемоглобин: 127 г/л;
Лейкоциты: 8х109/л;
Эозинофилы 3%; Палочкоядерные: 3%; Сегментоядерные: 35%; Лимфоциты: 62%; Моноциты: 7%;
СОЭ 6мм/ч.
Тромбоциты 320х109/л;
Заключение: лейкопения.
Общий анализ мочи от 20.02.09г.:
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Удельный вес: 1019;
Белок: отрицательный;
Сахар: отрицательный;
Эпителий плоский: ед в п\зр
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения.
Заключение: анализ мочи без патологии.
Анализ кала от 20.02.09г.: Соскоб на яйца глистов отрицательный.
ЭКГ от 20.05.09г.: Ритм синусовый с частотой 100-109 ударов в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Умеренные обменные нарушения в миокарде.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 19.05.09г.: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы.
УЗИ органов брюшной полости от 20.05.09г.
Заключение: ЭХО-признаки, характерные для пиелоэктазии справа.
УЗИ щитовидной железы от 20.05.09г.
Заключение: V щитовидной железы 5,3 мл.
Доплер-ЭХО-КГ от 21.05.09г.
Заключение: малая аномалия развития сердца. Открытое овальное окно. Дополнительная трабекула левого желудочка.
Консультация детского эндокринолога от 21.05.09г.
Диагноз: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени, простая форма, медленно прогрессирующее течение. Диффузный эутиреоидный зоб Iстепени.
Консультация аллерголога от 28.05.09г.
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, стадия ремиссии.
V Дневники
| Дата | Данные обследования больного | Назначения |
| 36,636 25.05.09г. T 36,6 T 36,6оСP 72у P106 уд\мин ЧДД 2 ЧДД 24 в 1 минАД 11 АД 110/70 мм.рт.ст. | Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме. | Диета IIРежим общийRp: Aerosolum “Seretidum” по 25\250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в деньФизиопроцедуры |
| 2836,6 28.05.09г. T 36,6оСP 72у P 104уд\мин ЧДД 2 ЧДД 24 в 1 минАД 11 АД 110/70 мм.рт.ст. | Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме. | Диета IIРежим общийRp: Aerosolum “Seretidum” по 25\250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в деньФизиопроцедуры |
| 28.02.09г.T 36о T 36,6оС P 98 уд\минЧДД 2 ЧДД 24 в 1 минАД 11 АД 110/70 мм.рт.ст. P | Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме. | Диета IIРежим общийRp: Aerosolum “Seretidum” по 25\250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в деньФизиопроцедуры |
Заключение: На фоне проведенного лечения достигнуто пролонгирование состояния ремиссии бронхиальной астмы.
VI Дифференциальный диагноз
Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение необходимо дифференцировать с внебольничной очаговой пневмонией, острое течение.
Причинами развития острой внебольничной пневмонии являются инфекционные агенты, такие как вирусы – респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус гриппа и парагриппа; а также бактерии – S.pneumonie, Chlamidiapneumonie, Mycoplasmapneumonie, Legionella, гемолитический стрептококк. Причинами же развития заболевания в нашем случае являются наследственная предрасположенность к атопии, индивидуальная гиперреактивность бронхов, а повышенная индивидуальная чувствительность организма к бытовым аллергенам, таким как шерсть кошек, собак, домашняя пыль и пищевым аллергенам – яичному белку.
В основе патогенеза внебольничной пневмонии лежит дисфункция ресничного эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса, адгезия и колонизация эпителиальных клеток возбудителем, выделение токсинов, повреждение мембран клеток, что ведет к токсикозу, гипоксии, нарушению вентиляции и микроциркуляции.
В нашем случае в патогенезе заболевания ведущую роль играют индивидуальная бронхиальная гиперреактивность и развитие под действием сенсибилизирующих веществ отека, клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов, а также бронхоспазма, что приводит к обструктивному синдрому, нарушению вентиляции, микроциркуляции и гипоксии.
Ведущим клиническим синдромом острой пневмонии является синдром интоксикации, который проявляется гипертермией, бледностью, потерей аппетита, общим недомоганием. В нашем случае проявления синдрома интоксикации отсутствуют. В клинической картине пневмонии важную роль играет респираторный синдром, для которого характерно наличие в начале заболевания сухого кашля, который по мере развития процесса переходит во влажный. У нашей больной кашель редкий сухой длительный. При пневмонии перкуторно определяется локальное укорочение звука над зоной инфильтрации легочной ткани, в нашем случае определяется ясный легочный звук с коробочным оттенком по всем легочным полям. Аускультативно при пневмонии выслушивается в начале процесса ослабленное дыхание над очагом поражения, затем влажные молкопузырчатые хрипы, крепитация. У нашей больной по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.
Для острой пневмонии в общем анализе крови характерны лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В нашем случае наблюдается лейкопения, СОЭ находится в пределах нормы.
На рентгенограмме при пневмонии определяется инфильтрация легочной ткани. В нашем случае легочная ткань прозрачна.