Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.
Преподаватель: Зяблицкая Н.К.
Куратор: Сат А.Х. 532 гр.
История болезни
Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.
Барнаул 2008г.
Паспортные данные
Ф.И.О. …
Возраст. 69 года.
Год рождения. 29.07.1939 год.
Место работы. Пенсионерка.
Место жительства. Тюменский район.
Семейное положение. Замужем.
Дата поступления. 5 сентября 2008 года.
Время курации. 16 сентября 2008 года.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.
Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.
Жалобы на момент поступления
Беспокоит боль в правом подреберье периодически – подъем тяжестей;
Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы - остановки не требуется.
Гиперреактивность бронхов не прослеживается;
Кашель редкий, мокроты нет.
Анамнез заболевания
Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт.
Планируется оперативное лечение ЖКБ.
Анамнез жизни
Швефель Ирина Александровна родилась в 1939 году в поселке Южный, Алтайского края. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой.
Семейное положение замужем 4 детей.
Материально-бытовые условия – удовлетворительные.
Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает.
Операции, травмы, гемотрансфузий – отрицает.
Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ
Аллергологический анамнез
аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
сезонности заболевания не отмечает.
пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.
обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.
Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу.
Statusprаesenscommunis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
Органы дыхания
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание справа и слева –везикулярное, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нейроэндокринная система
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Предварительный диагноз
Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья – при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета – 2 – агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст.
План ведения
общехимические бронхоскопические исследования.
исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
исследование мокроты
ЭКГ, ЭХОКГ.
ингаляционные глюкокортикостероиды и бета – 2 – агонисты
гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.
Аллерголог от 06.09.08. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами – отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.
Анализ мокроты от 06.09.08.
Количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные.
Активные ферменты сыворотки крови 06.09.08.
АЛТ – 0,15 (0,1-0,7), АСТ – 0,18 (0,1-0,5)
Вывод: биохимические показатели в норме.
Биохимический анализ крови от 06.09.08.
Билирубин общий – 16,0, мочевина – 6,4
Вывод: анализы в норме.
Коагулограмма от 06.09.08.
Фибриноген 4000 (2500-4000)
Вывод: фибриноген в пределах нормы.
Общий анализ крови от 06.09.08
Гемоглобин -167
СОЭ – 16
| Лейкоциты | эозинофиллы | п/я | с/я | Лимфоциты | Моноциты |
| 21 | 2 | 1 | 71 | 38 | 2 |
Иммунологическая лаборатория от 06.09.08.
СРБ – отрицательный.
Анализ кал на яйца глист от 06.09.08.
Яйца не обнаружены.
Анализ мочи от 06.09.08.
Цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, белок – отрицательный.
Кривая поток – объема форсированного вдоха от 06.09.08.
Заключение:
Умеренное снижение ЖЕЛ.
Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.
Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная.
Клинический диагноз
Жалобы больной - . Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется,можно поставить легкую (0) степень.
Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте - количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные.
По спирограмме заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.
Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.
Дифференциальный диагноз
Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.
В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных - положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).
Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы.
Иммунологический диагноз
Бронхиальная астма неаллергическая форма впервые установленная. ДН (0) ст.(SpO2 96%)
Иммунопатогенез
При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст. Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется.