При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные , немногочисенные .Крепитации ,шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует.
Предварительный диагноз, его обоснование
На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке(подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг симптом, кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов.
На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни:
- приступы купируются приемом сальбутамола
- отягощенный аллергический анамнез.
- характер профессиональной деятельности( длительн проф стаж 28 лет, проф вредн - пыль )
- длительное курение (45л)
Можно выделить следующие синдромы:
1. синдром бронхиальной обструкции.
2. синдром гиперреактивности бронхов.
3. синдром дыхательной недостаточности.
Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст.
Хронический бронхиткурильщика.обострение.
План ведения
1. общеклинические анализы
2. ФБС
3. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
4. исследование мокроты
5. ЭКГ, ЭХОКГ.
6. рентгеногр ОГК
7. осмотр профпатолога
8. лечение по листу назначений.
Интерпретация дополнительных методов исследования
1.лабораторные методы исследования:
1 . общий анализ крови от 26.11.08г:
Нḇ 148 г/л
Лейкоциты 13.2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%,
СОЭ – 23мм/ч
2. биохимический анализ крови от 26.11 08г.
Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5 , холестерин5.5г/л
3.общий анализ мочи :
плотность 1015мг/л
цвет с/ж
прозрачность полная
реакция кислая
белок отр
лейкоциты 24
эр 0,2
плоск эпителий 1-2
оксалаты
4. анализ мокроты от 28.11.08.г:
без патологии
микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений
нейтрофилы до 7
Эозиноф отр
Знач примесь ротоглоточн слизи , флора смешанная
Рез/т псева : роста грибов нет
Этиологическ :М/о не выявлены
КУМ не обнар
Атипичн клеток не обнар.
5. цитологическое исследование промывных вод бронхов:
Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30
В п/зр циллиндрич эпителий 20-30 , без особенностей.
Атипичные клетки не обнаружены.
6. анализ кала на я/гл: яйца не обнаружены .
Инструментальные методы исследования
1. Рентгеногр гр клетки. Заключение: рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма .Состояние после операции на левом легком.
2. ФБС. Заключение: 2-х сторонний диффузный хронический бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой .
3. Эходоплерография: Заключение: стенки аорты и ФКАК уплотнены . Расширение восходящего отдела аорты .Кальциноз ФНМК и ФКАК 1 ст , умеренное расширение левого предсердия ,не большое расширение ЛЖ .Небольшое атеросклеротическое изменение аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не большое нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу . Гиперкинетический синдром.
4. ЭКГ. Заключение :Ритм синусовый .ЧЧС-80.Горизонтальн ЭОС. Умеренная ГЛЖ.
5. Бронхолитическая проба : Заключение: Умеренное снжение ЖЕЛ. Нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено. Проба с ингал Беротека 2d отрицательный.
Заключение профпатолога: пневмокониоз сварщика I ст
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику БА (вне зависимости от ее формы ) проводят со следующими заболеваниями: хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции и реккурентные эмболии мелких сосудов легких и др.
При ХОБЛ причиной является ХОБ .ХОБ характеризуется хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов .При этом признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно , в период обострения заболевания они усиливаются ( но не в виде острых приступов ), а после лечения постепенно ослабевают ( в течение нескольких недель лил месяцев ),но редко исчезают .
Клинические и морфологические дифференциально–диагностические критерии ХОБЛ и БА представлены ниже.
| признаки | ХОБЛ | БА |
| аллергия | Не характерна | характерна |
| атопия | Не характерна | характерна |
| одышка | Постоянная, без резких колебаний выраженности ;Усиление во время обострения | Приступы экспираторнойодышки. |
| Анализ мокроты | Наличие макрофагов,при инфекционном обострении - нейтрофилов | Эозинофилия |
| Отек слизистой | вариабелен | присутствует |
| Суточные изменения ОФВ1 | В пределах от 10% от должной | Более 15% от должного |
| кашель | Постоянный , разной интенсивности | приступообразный |
| Бронхиальная обструкция | Обратимость не характерна ,прогрессивное ухудшение функции легких. | Обратимость характерна ,прогрессивного ухудшения функции легких нет. |
ТЭЛА чаще развивается у больных ,страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих длительное время в постели ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого характерна боль в груди , при полисегментарном поражении – одышка и цианоз , такикардия и артериальная гипотония.При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треуголь-
ной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой
- к воротам легких.Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, прикотором обнаруживают ишемические«холодные» зоны в легких .На ЭКГ появляется картины острой и подострой перегрузки правых отделов сердца.
Вывод: все данные указывают на БА.
Иммунологический диагноз
Аллергические заболевания в Аллергологический анамнез У больного ВИН т.к частые ОРВИ (3-4р в год), грибковое поражение кожи (псориаз) , ожирение, наличие проф вредности, длительный стаж работы 28 лет, состояние после операции- сегментэктомия левого легкого.
Диагноз : Бронхиальная астма , смешанного типа, средней степени тяжести ,обострение , ДН II ст.
Иммунопатогенез
Ведущим звеном патогенеза являются патологические реакции иммунной системы на поступающие аллергены (индукторы). Под влиянием аллергенов происходит выработка антител- IgЕ в слизистой оболочке дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, которые связываются с рецепторами на мембранах тучных клеток . Взаимодействие аллергена и антитела- IgЕ на поверхности тучных клеток приводит к выделению медиаторов иммунного воспиления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландины и др), вызывающих бронхоспазм, гиперсекрецию ,воспалительный отек слизистой бронхов. Выделяемые из тучных клеток хемотоксические факторы вызывают клеточную инфильтрацию бронхов, вначале нейтрофилами и эозинофилами, а затем мононуклеарами.
Клинический диагноз
Данные инсрументальных и лабораторных данных не противоречат предварительному диагнозу.
Лабораторные данные : в крови- лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, в мокроте- макрофаги единичные, лейкоциты 2-3, эозинофилы- отр, нейтрофилез.
Инструментальные данные: рентгенография ОГК- пневмокониоз I ст, узелковая форма; ЭКГ - ритм синусовый ЧЧС 80, горизонтальный ЭОС, умеренная ГЛЖ ; ФБС- 2-х сторонний диффузный хронический бронхит I ст ; по спирограмме – умеренное снижение ЖЕЛ , нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено ,проба с беротеком 2d отрицательный.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести, обострение , ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 3 степени риск 3,СН 2ст, ФК 2-3.
Лечение
Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.
ступень № 3.
Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов.Салмотерол.
Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней.
Симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов натрия гидрокарбонат ; секретомоторные препараты,рефлекторно - через желудок и рвотный центр - усиливают бронхиальную секрецию: Настой термопсиса - 0,8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсин.
ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия.