Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет
Минздрава России
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии №2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Лобанов Ю.Ф.
Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.
Куратор студент Сребнев Сергей Игоревич
№ группы 431
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок____________
Возраст 12 лет дата рождения 06.08.96
Клинический диагноз: Бронхиальная астма. Приступный период.
Осложнение заболевания: Дыхательная недостаточность 1 ст
Срок курации: от 05.09.2008
до 16.09.2008
Куратор:
Преподаватель
оценка
г. Барнаул 2008 год.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 31.08.2008 20:00-20:10
Дата и время выписки: 16.09.2008
Отделение: терапия, палата № 2
Проведено койко-дней: 16
Виды транспортировки в отделение: может идти.
Группа крови____
Резус принадлежность___
Побочное действие лекарств
1. Ф.И.О.________
2. Пол женский
3. Возраст 12 лет
4. Дата рождения 06.08.96
5. Постоянное место жительства:______
6. Адрес родственников и номер телефона
| Родственник | Ф.И.О. | Возраст | Место работы |
| Мать | Татьяна Александровна | 32 | Товаровед ООО «Визит» |
| Отец | Алексей Николаевич | 37 | УВД Октябрьского р-на сотрудник |
7. Место работы, профессия, место учебы, название детского учреждения:
Школа №12, класс 6
8. Кем направлен больной: п-ка №2
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да нет через часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в срочном порядке (подчеркнуть)
10. Диагноз направившего учреждения:
Бронхиальная астма
11. Диагноз при поступлении:
Бронхиальная астма
12. Диагноз клинический (дата установления): Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.
Диагноз заключительный клинический
а) основной
Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период.
б) осложнение основного
ДН 1 ст.
в) сопутствующий
13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз.
14. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением
Переведен в другое учреждение
Название лечебного учреждения
15. Особые отметки
16. Дата курации: 05.09.2008
Куратор
Преподаватель
подпись подпись
ЖАЛОБЫ (РАССПРОС (INTERROGATIO))
1. При поступлении:
а) основные:
Затрудненное дыхание, одышка экспираторного характера, кашель с тяжело отделяющейся мокротой.
б) второстепенные:
Быстрая утамляемость, слабость.
2. На день курации:
а) основные: Жалоб нет.
б) второстепенные:
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesismorbi)
Больна с апреля 1999 года. Заболевания началось с
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesisvitae)
Ребенок от 1 беременности, 2 родов.
| Беременности | 1 | 2 | 3 |
| Нормальная | + | ||
| Токсикоз 1,2 | + | ||
| Недоношенный | |||
| Мертворожденный | |||
| Самопр. выкидыш | + | ||
| Искусст. выкидыш | |||
| Внематочная б-ть |
Масса при рождении 3200, длина тела 52 см. К груди была приложена в первые 30 минут после рождения, сосала хорошо. Пупочный остаток отпал на 3 день. Пупочная ранка заживала без осложнений. Из роддома выписан на 10 день.
Заключение: В пренатальном периоде токсикоз 1,2 степени, в перинатальном периоде неблагоприятных факторов для развития данного заболевания не выявлено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.
Помесячные прибавки
| Показател | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Масса (г) | 3500 | 4300 | 5100 | 5800 | 6500 | 7200 | 7900 | 8600 | 9200 | 9950 | 10350 | 10670 |
| Рост (см) | 55 | 58 | 66 | 69,5 | 72 | 74,5 | 77 | 79 | 81 | 82 | 83,5 | 88 |
2. Развитие моторики: держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 5 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 10 месяцев.
3. Психическое: улыбаться начала в 1,5 месяца, гулить на 4 неделе, отдельные слоги произносила на 5 месяце, узнавать мать начала в 3 месяца, к первому году знала 12 слов, сон спокойный, характер поведения общительный.
4. Зубы: первые зубы прорезались в 6 месяцев, к 1 году 8 зубов.
Заключение: На первом году жизни физическое развитие без отклонений.
ПИТАНИЕ РЕБЕНКА
На грудном вскармливании находилась 3 месяца, питалась по требованию, с четвертого месяца питалась смесями, прикорм в виде овощного пюре начали давать с 3,5 месяцев, кашу и мясное пюре с 5 месяцев. Дополнительные факторы питания получала с 3 месяцев – в 3 мес. сок, в 4 мес. фруктовое пюре, желток и творог с 6 мес.. Витамин Д получала.
В настоящий момент соблюдает диету.
Заключение: Выявлены отклонения от норм вскармливания: до года – раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания.
ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА
Детские дошкольные учреждения не посещала. Режим дня соблюдала. На свежем воздухе бывает регулярно.
Заключение: Режим дня ребенка не нарушался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
| Заболевания | Возраст |
| Корь | - |
| Коклюш | - |
| Ветряная оспа | 7 лет |
| Скарлатина | - |
| Краснуха | 8 лет |
| Болезнь Боткина | - |
| Паротит | - |
| Дизентерия | - |
| Дифтерия | - |
| Пневмония | - |
| ОРВИ | 2года, 3,5 лет, 5 лет,7 лет, 9 лет |
| Ангина | 10 лет |
Травм, операций и гемотрансфузий не было.
Заключение: На развитие патологии дыхательной системы могла повлиять частая заболеваемость ОРВИ и ангина.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
| Профилактическая прививка | Сроки | У ребенка |
| БЦЖ или БЦЖ-М | 4-7 день жизни | 15/02/96 |
| АКДС, ОПВ | 3 месяца | 5/05/96 |
| АКДС, ОПВ | 4 месяца | 14/06/96 |
| АКДС, ОПВ | 5 месяцев | 15/06/96 |
| Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи | 12-15 месяцев | 23/03/97 |
| АКДС, ОПВ однократно | 18 месяцев | 18/08/97 |
| ОПВ однократно | 24 месяца | 04/02/98 |
| АДС-М, ОПВ | ||
| Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи | 6 лет | 14/02/02 |
| БЦЖ | 7 лет | 15/03/04 |
| АД-М | 11 лет | 17/02/07 |
| БЦЖ | 14 лет | - |
| АДС-М | 16-17 лет | - |
| АДС-М, АД-М | Взрослые однократно каждые 10 лет | - |
Вакцинация против вирусного гепатита В
| Вакцинация | Сроки | У ребенка |
| Первая | Первые 24 часа | 06/02/96 |
| Вторая | 1-й месяц | 08/03/96 |
| Третья | 5-6 месяц | 14/08/96 |
Прививки переносил без осложнений, общих и местных реакций не было.
Пробы на туберкулёз (Реакция Манту с 2ТЕ ):
14.03.95 7мм пап.
28.05.96 6мм пап.
22.04.97 10мм пап.
17.03.98 8мм пап.
02.02.00 7мм
29.09.01 10мм
Заключение: Профилактические прививки проводились по календарю. Результат проб на туберкулез отрицательный.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
На первом году жизни опрелостей, высыпаний проявлений экссудативно-катарального диатеза не выявлено. Аллергическая реакция не отмечается на резкие запахи (парфюмерия) в виде затруднения дыхания.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ
Мама:____________
Папа:________
Алкоголизм, туберкулез, сифилис и другие хронические заболевания в семье отрицает. У матери вредных привычек нет, отец курит.
Семья из 4 человек, проживают в трехкомнатной благоустроенной квартире, отдельную кровать и место для игр имеет.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В контакте с инфекционными больными не была. Воду пьет кипяченую. Речную рыбу и сырое мясо не ест. За пределы города не выезжала. Кровь и плазму не переливали. Домашних животных не имеют.
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исходя из анамнеза жизни, можно сделать вывод, что на развитие данного заболевания могли повлиять такие факторы как: раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания, аллергическая реакция на резкие запахи, частая заболеваемость ОРВИ.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
1. Общий осмотр: Состояние ребенка удовлетворительное, положение тела свободное, сознание ясное, выражение лица живое, глаза подвижные, на контакт с окружающими идет легко, врожденные стигмы дизэмбриогенеза и приобретенные дефекты не выявлены.
2. Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительность сохранена.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского (верхний, нижний , средний), ригидности мышц затылка) не выявлены.
Сухожильные рефлексы симметричны с двух сторон. Удар по сухожилью четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе.
Кожные рефлексы (брюшной, ягодичный, подошвенный) сохранены.
Положительный результат при проверке корнеального и глоточного рефлаксов.
Вегетативные рефлексы: Белый дермографизм проявляется через 10 секунд и сохраняется в течение 15 секунд. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет адекватные.
Выполняет пальце-носовую и пяточно-коленую пробы правильно. В позе Ромберга устойчив.
Состояние функций анализаторов: зрение 100%, функция слухового и обанятельного анализаторов сохранена.