БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
Бронхоэктазии (бронхоэктатическая болезнь)
МИНСК, 2009
Введение
Бронхоэктазии представляют собой хроническое заболевание, основным морфологическим субстратом которого является, как правило, приобретенное расширение бронхов чаще всего нижних отделов легких, сопровождающееся регионарным гнойным эндобронхитом. В отечественной литературе, начиная с конца 40-х годов, для обозначения рассматриваемой нозологической формы использовали термин «бронхоэктатическая болезнь». Этим названием пытались подчеркнуть нелокальный характер патологического процесса и возможность развития бронхоэктазии при других хронических заболеваниях легких, например, при хроническом абсцессе, туберкулезе, муковисцидозе и т. д. Однако в Международной классификации болезней X пересмотра (1992) существует лишь нозологический термин «бронхоэктазии» (рубрика J-47), который следует считать общепризнанным.
Бронхоэктазии как самостоятельное заболевание были достаточно хорошо известны уже в начале XIX века (Р. Лаэннек, 1819 и др.). В середине XX столетия в связи с быстрым развитием торакальной хирургии и открывшимися возможностями хирургического лечения интерес к бронхоэктазиям, в частности со стороны хирургов и патоморфологов, резко увеличился. В тот период заболевание встречалось часто (до 4,6% всех вскрытий — Картагенер, 1956), протекало тяжело и во многих случаях являлось причиной инвалидизации и летального исхода. Однако за последние десятилетия наблюдается отчетливое и прогрессирующее уменьшение частоты и тяжести течения бронхоэктазии, что связано, по-видимому, с совершенствованием лечения инфекционных процессов в легких, осложняющихся расширениями бронхов, особенно в раннем детском возрасте. Уже в середине 70-х годов в США стали называть бронхоэктазии «исчезающим заболеванием», а их оперативное лечение стало редкостью. Благоприятная динамика распространенности и тяжести бронхоэктазии наблюдается и в нашей стране, однако из-за ряда социальных и иных обстоятельств проблема до настоящего времени остается актуальной.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез бронхоэктазии до настоящего времени не могут считаться достаточно изученными, и многие гипотезы представляются в значительной мере умозрительными. В настоящее время принята точка зрения, в соответствии с которой у подавляющего большинства больных бронхоэктазии являются приобретенным заболеванием, представляющим собой осложнение неблагоприятного течения вирусно-бактериальных пневмоний детского, в особенности раннего детского возраста. Пусковым фактором этих пневмоний являются респираторные вирусы (вирус гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, а также вирусы кори, коклюша, ветряной оспы и других детских инфекций), на которые «наслаивается» бактериальная микрофлора (стрептококк пневмонии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и др.). В результате этого развивается воспалительный, нередко деструктивный процесс с долевым или даже более обширным поражением. Перечисленные выше инфекционные возбудители формально могут считаться этиологическим фактором бронхоэктазии, хотя сами по себе отнюдь не всегда определяют осложнение пневмонии хроническим заболеванием с преимущественным поражением бронхиального дерева.
По-видимому, важную роль в формировании бронхоэктазии играют эндогенные факторы, в частности «слабость» бронхиальной стенки (неполноценность бронхиальной мускулатуры, эластической и хрящевой ткани бронхов), недостаточность местных и общих механизмов противоинфекционной защиты бронхов, способствующая поддержанию и хроническому течению инфекционного процесса. Эти эндогенные факторы могут быть генетически детерминированными или же связанными с заболеванием матери во время беременности, недоношенностью плода, неадекватными условиями роста ребенка и т. д.
Чрезвычайно важную роль в патогенезе бронхоэктазии играют нарушения бронхиальной проходимости и ателектаз, возникающие во время острого инфекционного процесса в легочной ткани. Причиной достаточно длительной обтурации бронхов пораженного отдела легкого может быть скопление вязкой, трудно откашливаемой мокроты, чему способствует малый калибр и податливость детских бронхов, сдавление их устий резко увеличенными во время пневмонии прикорневыми лимфоузлами. Нарушение эвакуации инфицированного секрета из бронхов пораженного отдела легкого, по-видимому, ведет к их перерастяжению (ретенционный механизм формирования бронхоэктазии), а также к деструкции элементов бронхиальной стенки под действием микробных и лейкоцитарных протеаз. В результате такого воздействия уже после стихания острого инфекционного процесса и частичного или полного восстановления проходимости крупных бронхов поддерживающие элементы бронхиальной стенки (хрящи, эластические волокна, гладкие мышцы), а также эпителиальная выстилка могут оказаться необратимо пораженными. Бронхи теряют резистентность к действию так называемых бронходилатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при кашле, растягивающее действие эластической стромы легкого, усиливающееся при уменьшении объема части легкого, связанного с обтурационным ателектазом).
Гибель реснитчатого эпителия, обеспечивающего мукоцилиарный клиренс, замена его кубическим или многослойным плоским эпителием обусловливают застой слизи и гнойного секрета в пораженном отделе бронхиального дерева, а каш левый механизм очистки оказывается мало эффективным из-за дряблости стенок расширенных бронхов. Это также способствует застою и неблагоприятному течению гнойного процесса, особенно в нижних и нижнезадних отделах легких, откуда гной и слизь не могут стекать под действием силы тяжести. По-видимому, именно с этим связано резко выраженное преобладание локализации бронхоэктазий в нижних отделах легких, поскольку в верхних, естественно дренируемых отделах бронхиального дерева расширения бронхов, если и формируются, то без выраженного нагноения, а иногда и бессимптомно (так называемые «сухие» бронхоэктазии).
Патогенез бронхоэктазий верхнедолевой локализации отличается своеобразием. Некоторые зарубежные авторы считают, что важную роль в их происхождении играют перенесенные в прошлом гранулематозные инфекции с бронхоаденитом (туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз), обусловившие временное нарушение бронхиальной проходимости и формирование кистоподобных ретенционных расширений бронхов вследствие гиперплазии периброихиальных лимфоузлов. После восстановления бронхиальной проходимости благодаря хорошему естественному дренированию неспецифический инфекционный процесс купируется и в дальнейшем может ничем не проявляться. Во многих случаях верхнедолевые бронхоэктазий связывают с аспирацией материнского молока при кормлении ребенка первых месяцев жизни в горизонтально-боковом положении. Впрочем, аспирационный фактор может иметь не меньшее значение и при других локализациях бронхоэктазий.
Роль обтурации бронха и ретенции инфицированного бронхиального секрета и гноя в патогенезе бронхоэктазий хорошо подтверждается и ситуациями, при которых закупорка бронхиального просвета происходит вне связи с вирусно-бактериальной пневмонией раннего детского возраста. Так, типичные бронхоэктазий развиваются в относительно короткие сроки после аспирации инородного тела, фиксирующегося чаще всего в промежуточном или базальном бронхе правого легкого и обтурирующего его просвет. Причиной бронхоэктазий в любом отделе легкого может быть эндобронхиально растущая (чаще доброкачественная) опухоль, медленно нарушающая воздухопроводящую и очистительную функцию соответствующего бронха вплоть до полной обтурации последнего. Наконец, при резекции легкого (чаще по поводу нижнедолевых бронхоэктазий) вследствие технических дефектов вмешательства нарушается проходимость бронха ранее не пораженной части легочной ткани, и в ней формируются крупные бронхоэктазий.
Существенный интерес представляет то обстоятельство, что бронхоэктазий, как правило, поражают бронхи среднего калибра. Мелкие, преимущественно бесхрящевые бронхи, расположенные дистальнее, подвергаются рубцовому сужению, а иногда и облитерации. По-видимому, с этим связано состояние респираторного отдела легкого в пораженной его части. В одних случаях соответствующая доля находится в состоянии полного ателектаза с начала заболевания. В других — в большей или меньшей степени выражена гиповентиляция, иногда сопровождающаяся увеличением объема доли за счет клапанной «воздушной ловушки» в области стенозированных мелких бронхов и развивающейся эмфиземы.
Нарушение связи расширенных бронхов среднего калибра с дистальнее расположенными мелкими бронхами и соответствующим отделом респираторно-легочной ткани является дополнительным фактором, нарушающим опорожнение содержимого бронхоэктазов при кашле, так как экспираторный толчок воздуха оказывается резко ослабленным или же отсутствует вовсе.
При распространенных двусторонних бронхоэктазиях хронически текущий гнойный бронхит становится генерализованным и может привести к распространенной эмфиземе, дыхательной недостаточности и «легочному сердцу».
Указанное выше побудило многих иностранных авторов отнести бронхоэктазий к хроническим обструктивным заболеваниям легких, хотя в последнем пересмотре МКБ эта тенденция не нашла отражения.
Легочное кровообращение в сегментах легкого, пораженных бронхоэктазиями и находящимися в состоянии ателектаза или гиповентиляции, резко ослаблено за счет спазма и склероза артериол и прекапилляров, что препятствует попаданию венозной крови через невентилируемые или плохо вентилируемые участки легкого в легочные вены и артериальное русло (рефлекс Эйлера-Лильестранда, препятствующий системной гипоксемии). Однако редукция кровотока по легочной артерии сопровождается компенсаторным увеличением притока крови по системе бронхиальных артерий. Разветвления последних в под слизистой оболочке бронхов расширяются, истончаются и иногда являются источником кровохарканья и легочных кровотечений, которые могут быть первым и единственным проявлением упоминавшихся выше «сухих» бронхоэктазий.