Патологическая анатомия
Патологическая морфология бруцеллеза у человека изучена недостаточно вследствие небольшого числа наблюдений. Более полно этот вопрос изучен при экспериментальном бруцеллезе. Например, при нем у морских свинок в печени и кроветворном аппарате обнаруживаются: серозное воспаление, редукция лимф, фолликулов и диффузная гиперплазия ретикуло-эндотелиальной системы с образованием гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток. Гранулемы образуются на фоне первичной пролиферации клеток ретикуло-эндотелия или вокруг первично-токсических некрозов (М. Б. Ариель, И. А. Чалисов и др.). Б. у овец протекает лятентно и часто является причиной инфекционного аборта, у них развивается хронический интерстициальный мастит и эндометрит с круглоклеточной воспалительной инфильтрацией и наличием эпите-лиоидно-клеточных гранулем (П. Ф. Здродовский, А. А. Соловьев). Патологическая анатомия Б. у людей освещена преимущественно в трудах советских авторов (И. В. Давыдовский, В. А. Жухин, И. О. Новицкий, П. П. Очкур и др.). При Б. преобладающее значение имеет воспалительная реакция сосудисто-мезенхимной ткани.
В острой стадии заболевания развиваются: серозное воспаление внутренних органов, дистрофия паренхимы и гиперплазия «береговых» клеток ретикуло-эндотелия лимфы и крови. Указанные изменения являются выражением генерализации инфекции. В подострой стадии наблюдается системная гиперплазия ретикуло-эндотелия, преимущественно печени и кроветворной системы, с образованием инфекционных гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток. Бруцеллезные гранулемы отличаются периваскулярным расположением, юным видом и синцитиальной связью клеточных элементов, а также большей частью отсутствием центрального некроза. Воспалительная гиперплазия ретикуло-эндотелиальной системы, наряду с дистрофией паренхимы и цирку ляторными нарушениями, обусловливает наличие типичного для бруцеллеза гепатолиенального синдрома. Наиболее характерным является системный продуктивно-деструктивный васкулит, характеризующийся фибрнноидным некрозом и полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрацией стенок артериол и капилляров. Бруцеллезный васкулит создает предпосылки для локализованных поражений различных органов.
В хронической стадии бруцеллеза наблюдаются преимущественно локализованные воспалительные поражения систем: гепато-лиенальной, сердечно-сосудистой, нервной и др. Указанные поражения характеризуются значительной гиперплазией ретикуло-эндотелия и образованием бруцеллезных гранулем, что является выражением повышенной резистентности к инфекции. При снижении сопротивляемости макроорганизма хронический бруцеллез может протекать в виде общей септической инфекции с распространенным и морфологически неспецифическим интерстициальным воспалением органов; в исходе развивается атрофия паренхимы и склероз стромы. Тяжелым осложнением бруцеллезной инфекции является специфический менинго-энцефалит, реже менинго-миелит, характеризующийся гистиоцитарной инфильтрацией оболочек и развитием периваскулярных гранулем из клеток микроглии и гистиоцитов, в коре мозга и подкорковых серых узлах. Весьма часто при бруцеллезе наблюдается воспалительное поражение задних корешков спинномозговых нервов, а также шейных симпатических узлов в виде круглоклеточной инфильтрации интерстициальной ткани и дистрофии нервных клеток. Бруцеллезный эндомиокардит развивается по типу подострого бактериального и характеризуется поражением аортальных, реже митрального клапанов с альтерацией ткани и полипозными наложениями фибрина. В интерстициальной ткани миокарда обнаруживаются гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток. Поражение печени вначале представляется в виде серозного воспаления, паренхиматозной и липоидной дистрофии. Затем развивается диффузная гиперплазия ретикуло-эндоте-лиальных элементов и образуются бруцеллезные гранулемы. Гепатит может привести к циррозу печени. В острой стадии наблюдается также септическая гиперплазия селезенки и периспленит. Красная пульпа резко полнокровна, содержит много гранулоцитов, обнаруживаются микронекрозы и инфаркты, обусловленные тромбо-васкулитом. В подострой стадии процесса развиваются диффузная гиперплазия элементов ретикуло-эндотелиальной системы и эпителиоидно-клеточные гранулемы. В лимф, узлах в острой стадии наблюдается катар синусов с выпотом катарально-геморрагического экссудата и пролиферацией клеток ретикуло-эндотелия. В подострой и хронической стадиях имеет место диффузная гиперплазия элементов ретикуло-эндотелиальной системы и образование бруцеллезных гранулем; лимфатические фолликулы редуцируются.
В костном мозгу при бруцеллезе наблюдается миелоидная гиперплазия и эритрофагия, а также задержка созревания гранулоцитов и угнетение эритропоэза. В почках часто наблюдается очаговый эмболический интерстициальный и клубочковый нефрит, который может перерастать в диффузный. Нередко наблюдается интерстициальный орхит с наличием бруцеллезных гранулем. В эндокринных железах также могут развиваться бруцеллезные гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток.
Признаки поражения двигательного аппарата наблюдаются довольно часто в виде артральгии. Наблюдаются также периартрит, артрит, бурсит, тендовагинит и редко спондилит и остеоартрит. При артральгиях микроскопически обнаруживается серозное воспаление синовиальной оболочки. При миозите в скелетных мышцах выявляется продуктивно-некротический васкулит. Воспалительные поражения коррелятивных систем организма — нервной и эндокринной, а также инфекционная аллергия в большой мере определяют развитие и исход бруцеллеза. Наличие аллергии подтверждается наличием системного поражения сосудов и развитием инфекционно-реактивного ретикуло-эндотелиоза.
Клиническое течение
Инкубационный период при бруцеллеза у людей в среднем колеблется в пределах 1—3 недель. В ряде случаев, однако, клинически выраженной болезни может предшествовать «первичная длительная лятенция» сроком до нескольких, иногда многих месяцев. Клинически выраженные формы бруцеллеза редко начинаются остро, чаще — постепенно, с продромальными жалобами неопределенного характера.
Клинические классификации бруцеллеза. Советскими авторами предложено несколько клинических классификаций Б. (Б. М. Беньяминович, Н. И. Рагоза, Г. Н. Удинцев, Г. П. Руднев, А. Ф. Билибин и др.). Наиболее удобной с практической точки зрения является классификация Г. П. Руднева, которая дает исчерпывающую характеристику течения бруцеллеза. По этой классификации выделяется:
1) скрытый, или лятентный, бруцеллез;
2) острый бруцеллез (длительностью до 3 мес.);
3) подострый бруцеллез (длительностью 3—6 мес.);
4) хронический бруцеллез (более давний процесс);
5) резидуальный бруцеллез.
При формах 2—5 возможны состояния компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. При хроническом бруцеллезе Руднев выделяет следующие формы:
1) висцеральную (сердечно-сосудистую);
2) легочную;
3) гепато-лиенальную;
4) костно-суставную;
5) нервную (или невробруцеллез);
6) урогенитальную;
7) комбинированную (бруцеллез в сочетании с другими инфекциями — туберкулез, малярия и пр.).
Клиническая картина характеризуется большим разнообразием симптомов и осложнений, отображенных в приведенной таблице, составленной Г. А. Пандиковым.
Как видно из таблицы, одним из важнейших, наиболее постоянных и объективных симптомов бруцеллеза является лихорадка, однако и она может обнаруживать значительное разнообразие и лишь условно может быть систематизирована. Г. П. Руднев на основании большого клинического опыта различает 4 типа лихорадки при бруцеллезе: волнообразный (ундулирующий), неправильно интермиттирующий, ремиттирующий и состояние субфебрилитета. По его данным, наиболее характерным для лихорадки при бруцеллезе являются ее продолжительность, наличие разных типов у одних и тех же больных и частота возвратов. При этом у больного и при высокой температуре сохраняется сознание и относительно хорошее самочувствие. В то же время отсутствует параллелизм между выраженностью лихорадки и остальными клиническими симптомами. Весьма характерным для бруцеллеза, но далеко не самым частым является волнообразный тип лихорадки (откуда и одно из прежних названий бруцеллеза — «ундулирующая» лихорадка.
Среди различных поражений, встречающихся при бруцеллезе, особое значение имеет поражение опорно-двигательного аппарата. Для поражения мягкого скелета (фасции, апоневрозы, мышцы, периартикулярная ткань и др.) особо характерно образование соединительнотканных болезненных узелков и инфильтратов разной величины (фиброзиты), наиболее часто встречающихся в окружности суставов, в пояснично-крестцовой области и в области ягодичных мышц. Поражения костно-суставной системы и синовиальных оболочек выражаются в образовании тендовагинитов и бурситов различной локализации. Среди бруцеллезных поражений суставов, помимо частых артральгии, Н. В. Антелава различает последовательное развитие синовитов, пери-и параартритов, артритов и остеоартритов различной локализации и выраженности. Особенно часто поражается крестцово-подвздошное сочленение (сакроилеит), при котором наблюдается реакция всех тканей данной области, начиная с мышц и суставного аппарата и кончая нервными стволами и корешками.