Дифференциальный диагноз
В12–дефицитную анемию следует дифференцировать с железодефицитной анемией. Объективно при Fe-дефицитной анемии: бледность и сухость кожных покровов с алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит), ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния, недержание мочи, анурез, синева склер,. При В12 –дефицитной анемии: бледность с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, болезненность при поколачивании по суставам, атрофия слизистой оболочки полости рта, красный «лаковый» язык, шаткая походка. При лабораторном исследовании выявляется: ОАК-снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, при биохимическом – снижение уровня сывороточного железа, уровня ферритина, стернальная пункция – гиперпластичность красного костного мозга, снижение сидеробластов. Эти изменения выявляются при железодефицитной анемии. При В12 –дефицитной анемии: ОАК- снижение эритроцитов, иногда снижение гемоглобина, в мегалоцитах тельца Жолли, лейкопения с лимфоцитозом, тромбоцитопения, при биохимическом анализе – повышается уровень непрямого билирубина, метилмалоновая кислота выходит с мочой, при пункции костного мозга – наличие мегалобластов более 30 %, гигантские нейтрофилы. При железодефицитной анемии выделяют два синдрома: обще анемический и сидеропенический (бледность и сухость кожных покровов с алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит), ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния). При В12 –дефицитной анемии следующие синдромы: 1. Гипоксичкский синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы.
2 Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка, чувствительность снижена.
3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.
4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык».
План лечения
Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином.
1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые витамином В12: печень, гречневая крупа, злаковые продукты.
2. Препараты :
3. Общеукрепляющая терапия:
Дневник
| Дата, температура тела | Дневник наблюдения | Назначения |
| 30.01 36,7 | Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.Кожные покровы бледно-желтые, сухие, сильная слабость, головокружение. | Новых назанчений нет. |
| 31.01 36,6 | Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.Кожные покровы бледно-желтые, слабость, головокружение. | Новых назанчений нет. |
| 01.02 36,5 | Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.Кожные покровы бледно-желтые, слабость. | Новых назанчений нет. |
| 04.02 36,5 | Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.Кожные покровы бледно-желтые, слабость. | Новых назанчений нет. |
| 05.02 36,5 | Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.Кожные покровы бледно-желтые, , слабость. | Новых назанчений нет. |
| 06.02 36,5 | Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.Кожные покровы бледно-желтые. | Новых назанчений нет. |
| 07.02 36,6 | Состояние удовол., сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безбол.Кожные покровы бледно-желтые. | Новых назанчений нет. |
Этапный эпикриз
Больной, ______________., ______________. года рождения находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.01.08. с диагнозом: В12 – дефицитная анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:
ОАК(07.02.08):
Hb: 65 г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель: 1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты: 12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0
Плазматические клетки: 4,0
Эритробласты с тельцами Жолли
Базофильные нормобласты: 5.0
Полихроматофильные нормобласты: 2.0
Ортохромные нормобласты: 7.5
Мегалобласты базофифильнче
Мегалобласты ортохромные
Мегалобласты полихроматофильные 152 %
Было назначено лечение: Цианокабаламин по 1000 мг. 1 раз в день подкожно.
В результате лечения было отмечено улучшения состояния больного: уменьшилось головокружение и чувство слабости.
Заключение: лечение эффективно, т.к. гемоглобин 65 г/л, мегалобласты 152%. Следует продолжать тактику лечения до нормализации показателей.
Заключительный эпикриз
Больной, ______________., ______________.года рождения находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.01.08. с диагнозом: В12 – дефицитная анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:
ОАК(07.02.08):
Hb: 65г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель : 1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты: 12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0
Плазматические клетки: 4,0
Эритробласты с тельцами Жолли
Базофильные нормобласты: 5.0
Полихроматофильные нормобласты: 2.0
Ортохроматофильные нормобласты: 7.5
Мегалобласты базофифильнче
Мегалобласты ортохромные
Мегалобласты полихроматофильные 152 %
Было назначено лечение: Цианокабаламин по 1000 мг. 1 раз в день подкожно.
В результате лечения было отмечено улучшения состояния больной: уменьшилось головокружение и чувство слабости.
Заключение: больной еще находится на лечении в терапевтическом отделении до дальнейшего улучшение состояния и нормализации показателей.
Список литературы
1. Руководство по гематологии. / Под редакцией А.И. Воробьева. – Москва:
Медицина, 1985. – Т.1.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – Москва: Мед.
Лит., 2001 – Т.4.
3. Справочник Видаль. Лекарственные препа-раты в России: Справочник М.: OVPEE-Астра Фарм Сервис, 2000 .- 1408с.