На основі вивчення змін стану серцево-судинної системи та матково-плацентарно-плодового кровообігу запропоновано критерії ранньої діагностики порушень стану плода та розроблена тактика ведення вагітності.
Вперше проведеними дослідженнями якості життя вагітних з артеріальною гіпотензією встановлено суттєве її зниження , в першу чергу, за рахунок зменшення фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження та показників, що відображують психоемоційний стан, який характеризується підвищенням особистісної і реактивної тривожності.
На основі комплексного дослідження стану фето-плацентарного комплексу одержані нові додаткові дані про особливості розвитку плацентарної недостатності при артеріальній гіпотензії у вагітних, гормональну функцію, морфологію і гістологію плаценти та матково-плацентарно-плодовий кровообіг, розвиток плода і стан новонародженого.
Одержані дані стали теоретичною передумовою для розробки принципово нових підходів до профілактики та лікування артеріальної гіпотензії у вагітних. На основі комплексної оцінки стану вагітних і фето-плацентарного комплексу патогенетично обґрунтована та розроблена диференційована система ведення вагітності і комплекс лікувально-профілактичних заходів при різних варіантах артеріальної гіпотензії, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення, засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу і підвищення якості життя.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені діагностичні критерії артеріальної гіпотензії у вагітних, створено алгоритм обстеження даного контингенту хворих. Розроблено та впроваджено конкретні диференційовані патогенетично обґрунтовані програми лікувально-профілактичних заходів для вагітних з різними видами артеріальної гіпотензії. Запропоновані диференційовані схеми санаторно-курортної реабілітації вагітних. Удосконалена тактика ведення вагітності і підготовки до пологів.
Впровадження результатів дослідження. Результати проведеної роботи впроваджені в практику лікувальних закладів м. Києва, Київської, Харківської, Чернівецької, Запорізької, Кримської, Львівської областей та м.Гомель (Білорусь). Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються на курсах інформації та стажування при ДУ „Інститут ПАГ АМН України”.
Особистий внесок здобувача. Автором обрана та обґрунтована тема, визначено мету, задачі та напрямки наукових досліджень. Проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації. Особисто проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 333 вагітних. Радіоімунологічні, гормональні та іммуноферментні дослідження виконані за участю здобувача. Дисертантом обґрунтована та розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів з включенням санаторно-курортних методів реабілітації, вивчена їх ефективність. Проведена статистична обробка первинного матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, сформульовані всі положення й висновки роботи. Розроблено практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи. Матеріали кандидатської дисертації при написанні докторської дисертації не використовувалися.
Апробація роботи. Матеріали дисертації представлено: на ХI з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001) та ХII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (2001, 2006), науково-практичній конференції „Санаторное оздоровление беременных с экстрагенитальной патологией” (Запоріжжя, 2006), на наукових конференція Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (2004, 2005), ХVII Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (Чілі, 2003), Міжнародному форумі з народження (Італія, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукові роботи, в тому числі 22 (з них 11 самостійних) у фахових виданнях, 4 – у збірниках наукових праць, 2- тези доповідей.
За матеріалами роботи отримано патент на корисну модель № 24456, Бюл. № 9, 25.06.2007 «Спосіб диференційованого лікування вагітних з артеріальною гіпотензією».
Структура і об'єм роботи. Дисертація викладена на 267 сторінках тексту, складається з вступу, огляду літератури, методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (356- кирилицею, 167- латиницею). Робота ілюстрована 39 рисунками та 45 таблицями.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач була розроблена спеціальна програма, згідно якої дослідження проводилися у слідуючих основних напрямках (рис.1) – визначення особливостей перебігу вагітності і пологів при різних видах артеріальної гіпотензії; характеристика якості життя, фізичної працездатності і психоемоційного стану; визначення впливу порушень стану серцево-судинної системи на матково-плацентарно-плодову гемодинаміку; дослідження показників систем, що приймають участь у регуляції судинного тонусу; оцінка стану фето-плацентарного комплексу.
Для проведення клініко-статистичного аналізу перебігу вагітності, пологів, стану новонароджених було проаналізовано 537 історій пологів жінок з артеріальною гіпотензією (АГ), які перебували на лікуванні та розродженні в Інституті ПАГ АМН України з 1997 по 2006 рр. Комплексно обстежено 333 вагітні, з них 253 жінки з низьким рівнем артеріального тиску (серед яких у 211 діагностовано артеріальну гіпотензію (основна група) і у 42 - нейроциркуляторну астенію за гіпотонічним типом) та 80 - з нормальним рівнем артеріального тиску (контрольна група). Серед вагітних з гіпотонією у 128 (50,6 %) жінок мала місце хронічна форма артеріальної гіпотензії (ХАГ), захворювання у яких спостерігалося до теперішньої вагітності. У 83 (32,8 %) жінок діагностовано гестаційну форму АГ (ГАГ).
Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи проводили добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), ехокардіографію з допплерометрією і Холтеровське дослідження варіабельності серцевого ритму. ДМАТ проводили за допомогою апарата “ BP-one” (Італія). Загальна кількість вимірів артеріального тиску (АТ) протягом доби становила не менше 50, інтервал між вимірами – 20 хвилин у день (з 6-00 до 22-00 годин) і 30 хвилин уночі (з 22-00 до 6-00 годин). Оцінювали середні значення АТ - середньодобовий тиск (середнє систолічне (САТ) і середнє діастоличне АТ (ДАТ) протягом доби, окремо середнє САТ і середнє ДАТ за денний і за нічний періоди.
Для вивчення стану центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили ехокардіографію і допплерометричне дослідження кровообігу серця і магістральних судин на апараті "Aloka SSD-2000". При цьому визначали слідуючі показники: кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка (КСО), мл; кінцево-діастолічний об’єм (КДО), мл; фракцію викиду (ФВ), %; ударний об’єм крові (УОК), мл; хвилинний об’єм крові (ХОК), л/хв; частоту серцевих скорочень (ЧСС), уд/хв; загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), дин · с · см-5. Вегетативний статус оцінювався за клінічними даними та результатами Холтеровського моніторування.
Для визначення толерантності до фізичного навантаження проводили проби з дозованим фізичним навантаженням - тест із 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) та велоергометрію (ВЕМ). До і після проведення тесту вимірювали ЧСС і АТ з наступною оцінкою адекватності навантаження. Велоергометрію проводили на велоергометрі «ВЕ-15» за безперервно східчасто-зростаючою методикою, починаючи з потужності 25 Вт, з наступним збільшенням навантаження на 25 Вт кожні 3 хвилини. Наприкінці кожного етапу та у період реституції реєструвалася ЕКГ в 12 стандартних відведеннях і АТ .
Проведено оцінку якості життя за даними Міннесотської анкети, адаптованої для вагітних жінок (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) та особливостей психологічного стану (за анкетою Ч.Д. Спілберга-Ю.Л.Ханіна й опросника для самооцінки емоційного стану САН - самопочуття, активність, настрій).
Оцінювали параметри системи ренін-ангіотензин- альдостерон (РАА) за допомогою імуноферментного аналізу з використанням наборів фірми DGA International (США) і «IMMUNOTECH SAS» (Франція).
Показники стану гіпофізарно-наднирникової системи вивчали за вмістом кортизолу та адренокортикотропного гормону (АКТГ) - за стандартною методикою з використанням набору для радіоімунологічного дослідження фірми «IMMUNOTECH SAS» (Франція).
Вміст серотоніну в плазмі крові визначали методом ELISA набором фірми «IBL» (Німеччина).
Для оцінки стану симпато-адреналової системи (САС) визначали вміст адреналіну і норадреналіну в крові методом ELISA за допомогою тест-наборів фірми «IBL» (Німеччина).
Стан системи простациклін-тромбоксан визначали за рівнем тромбоксану А2 (його стабільного метаболіту ТкВ2) імуноферментним методом набором фірми “Cayman” (США) та простацикліну (фірми “RDS”).
Визначення концентрації ендотеліну-1 у плазмі крові жінок проводили імуноферментним аналізом з використанням комерційного набору реагентів “Endothelin” (Biomedica Groupe, Австрія) і устаткування для проведення аналізу - планшетного промивача та планшетного фотометра (Labsystems, Швеція). Рівень вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом Сакагучі. Про зміст оксиду азоту (NO) судили за рівнем його продуктів метаболізму – сумарних нітритів і нітратів [А.Г.Кучеренко, 2002; F. Layall, 1995]. Для вивчення судинних ендотелійзалежних факторів проводили дослідження судинорухової функції ендотелію за допомогою визначення динаміки кровотоку (допплерометрія) по a. brachialis і зміни її діаметра в стані спокою і під час реактивної гіперемії [T. Saisto et al., 2001]. При цьому розраховували потокозалежну дилатацію (як характеристику ендотелійзалежної відповіді), що дорівнює відношенню діаметра плечової артерії у фазу реактивної гіперемії до діаметра артерії в спокої, вираженому у відсотках до вихідного діаметра. Оцінка проводилася на ультразвуковому апараті Medison SA 9900 (Корея) за методикою, описаною D.Celermajer і співавт. (1992).