Аналіз отриманих результатів дозволив розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних заходів, що включає лікувальне харчування (дієта з підвищеним вмістом білка, вітамінів групи В і С, застосування продукту високої біологічної активності «Релакс-Флора»); психологічну адаптацію (заняття з психологом); фізичні тренування; курс санаторно-курортного лікування; седативні і метаболічні засоби – кратал, триметазидин. „Релакс-Флора” – полісолодовий екстракт (містить суміш сухих екстрактів солодів ячменю, вівса, пшениці), збагачений лікарняними травами (корінь валеріани, шишки хмілю, ромашка, меліса), багатий на вітаміни, легкозасвоювані вуглеводи, білки, мінеральні речовини, рослинні ферменти, гормони і клітковину з харчовими волокнами, який сприяє підвищенню фізичної працездатності і якості життя, поліпшенню вегетативного гомеостазу, нормалізації показників симпато-адреналової системи. Вагітним індивідуально, з урахуванням толерантності до фізичного навантаження, призначали фізичні тренування у вигляді щоденної дистанційної ходьби і занять на велоергометрі за методикою, розробленою у відділенні серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. Фізичні тренування (в стаціонарі) виконувалися 3 рази на тиждень по 20 хвилин з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності при проведенні велоергометрії. З хворими проводилися заняття, під час яких психологом створювалась психоемоційна обстановка, що має достатню мотивацію, цікава для жінок і несе позитивний заряд; використовувалася і музикально-релаксаційна терапія. Для поліпшення функціонального стану і нормалізації метаболізму міокарда в комплекс лікування включався кратал (до складу якого входять глід, кропива собача та таурин) і триметазидин, який нормалізує енергетичний метаболізм клітин, здійснює антигіпоксичну дію по відношенню до клітин міокарда, сприяє збільшенню толерантності до фізичних навантажень. Крім вищезгаданих методів терапії, вагітні з гіпотензією проходили курс оздоровлення і лікування в спеціалізованому відділенні для вагітних у санаторії «Жовтень» (м. Київ). Нами розроблено спеціальні схеми санаторно-курортного лікування, які призначались вагітним диференційовано залежно від форми артеріальної гіпотензії. У комплекс лікування включалися лікувальні фізичні фактори - кліматичні, фізіотерапевтичні (електрофорез із кофеїном, лазерне опромінення крові, гіпобаротерапія, дарсонвалізація волосистої частини голови, лампа Біоптрон, електросонтерапія) і бальнеологічні (гідролазерний душ, кисневі та морські ванни). Застосування методів санаторно-курортної реабілітації сприяє поліпшенню агрегаційних властивостей еритроцитів і тромбоцитів, позитивно впливає на ендотелій судин, що призводить до нормалізації кровообігу в мікроциркуляторному руслі; збільшує насичення тканин киснем; обумовлює виділення біологічно активних речовин і медіаторів та підвищує тонус вен; активізує серотонінергічні нейрони, впливає на судиноруховий центр, а також спричиняє тонізуючу, вазоактивну та оздоровчу дію.
Ефективність лікувально-профілактичних заходів вивчено у 103 хворих з гіпотензією, з них 62 жінкам (основна група) провели розроблений нами комплекс лікування і 41 хвора (група порівняння) одержувала лише симптоматичну терапію (елеутерокок за показниками). Контрольну групу склали 35 здорових вагітних.
Покращання стану вагітних (нормалізація артеріального тиску, відсутність або зменшення скарг на слабкість, запаморочення, швидку втомлюваність, пригніченість та ін.) відмічено у 87,1 % вагітних, які лікувалися за розробленою нами системою (основна група) проти 70,7 % жінок групи порівняння. Спостерігалось достовірне підвищення систолічного (115,8±2,7 мм.рт.ст. в основній групі і 98,4±3,4 мм.рт.ст. у групі порівняння), діастолічного (76,9±2,3 мм рт.ст. і 62,6±4,1 мм рт.ст., відповідно, р<0,05), середнього АТ (89,9±2,8 мм рт.ст. і 74,5±3,8 мм рт.ст., р<0,05) та загального периферичного опору судин (1306,3±27,6 дин·с·см-5 і 1190,1±20,7 дин·с·см-5, р<0,05). Аналіз показників функціонального стану систем, що беруть участь у механізмах регуляції судинного тонусу і формуванні пристосовних реакцій у материнсько-плодовому комплексі виявив, що у хворих основної групи вміст АКТГ і кортизолу вищий, ніж у вагітних групи порівняння (рівень АКТГ 76,81±3,12 пг/мл в основній групі і 57,92±4,21 пг/мл в групі порівняння, р<0,05; кортизолу – 857,44±32,16 і 684,15±37,29 нмоль/л, відповідно, р<0,05), але нижчий, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску (89,42±3,62 пг/мл і 947,37±50,86 нмоль/л). Концентрація серотоніну після проведеної терапії збільшувалась (161,06±6,12 нг/мл в основній групі і 134,62±6,37 нг/мл в групі порівняння, р<0,05). Розроблена комплексна терапія позитивно впливає і на біосинтез простаноїдів, що виражається в зменшенні рівня простацикліну і збільшенні вмісту тромбоксану. При цьому змінювався і коефіцієнт Пц/Тк - в основній групі він нижчий (1,4), ніж у групі порівняння (1,7). Під впливом комплексної терапії відзначалось посилення кровообігу в плечовій артерії: приріст швидкості кровообігу складав 49,82±1,74 % в основній групі, що не відрізняється від показників у здорових вагітних (р>0,05) і 27,34±1,59 % у групі порівняння (р<0,05), що побічно свідчить про значне поліпшення показників ендотеліальної функції судинної системи і реології крові. Розроблена схема лікувально-профілактичних заходів впливає і на функцію фето-плацентарного комплексу, що проявляється в більш високому вмісті в сироватці крові плацентарного лактогену (6,58±0,24 мкг/мл в основній групі проти 4,95±0,18 мкг/мл в групі порівняння, р<0,05), прогестерону (121,13±4,33 нг/мл і 79,16±3,72 нг/мл, відповідно, р<0,05), естріолу (73,22±2,67 нмоль/л і 53,45±3,15 нмоль/л, р<0,05) та естрадіолу (51,77±1,87 нмоль/л і 33,12±1,91 нмоль/л, р<0,05).
Проведений порівняльний аналіз показників перебігу вагітності і пологів у жінок з гіпотензією свідчить про високу ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів. У вагітних з артеріальною гіпотензією знижується частота ускладнень вагітності і пологів, дистресу плода і захворюваності новонароджених. У результаті застосування розробленого комплексу майже вдвічі знизилася частота ранніх гестозів (16,1 % в основній групі проти 31,9 % у групі порівняння, р<0,05) і прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно, р<0,05), значно рідше відзначалися ознаки загрози переривання вагітності (14,5 % і 28,6 %, р<0,05), плацентарної недостатності (14,5 % і 23,8 %, р<0,05), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %, р<0,05), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %, р<0,05). Таким чином, результати проведених досліджень у вагітних з артеріальною гіпотензією вказують на позитивний вплив розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого, а також на функціонування систем, що впливають на судинний тонус, обумовлюють рівень артеріального тиску і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів. Це дає підставу рекомендувати розроблений комплекс профілактичних заходів для широкого застосування в акушерській практиці.
Висновки
У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних і удосконаленні методів діагностики, патогенетичному обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.
1. Артеріальна гіпотензія у вагітних супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання (36,3 % проти 6,3 % у здорових); прееклампсія (28,5 % і 5,0 %); плацентарна недостатність (25,1 % і 5,0 %), дистрес плода (27,3 % і 5,0 %); затримка росту плода (7,9 %); слабкість пологової діяльності (14,7 % і 2,5 %), асфіксія новонародженого (36,9 % і 11,3 %), частота і тяжкість яких визначається характером і рівнем гіпотензії, глибиною порушень нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції судинного тонусу.
2. Добове моніторування артеріального тиску виявило порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням артеріального тиску в періоді сну (гіпотонічне навантаження: САТ – 16,3 % і ДАТ – 15,8 % проти 7,8 % і 6,2 % у здорових), що дозволяє вчасно діагностувати гемодинамічні порушення з ранніх термінів гестації.
3. Холтеровське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму і оцінкою клінічних даних дозволяє диференціювати такі схожі за проявами захворювання, як артеріальна гіпотензія і нейроциркуляторна астенія за гіпотонічним типом.
4. Порушення центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та зниження скоротливої функції міокарда призводять до змін матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних з артеріальною гіпотензією, що надає несприятливі гемодинамічні умови для його становлення та розвитку і сприяє підвищенню частоти плацентарної недостатності (25,1 %) та перинатальної патології (27,3 %).
5. У вагітних з гіпотензією має місце погіршення якості життя (середні параметри якої в 2,5 рази нижчі, ніж у здорових), пов'язані з їх особистісними характеристиками (зниження настрою, почуття пригніченості, занепокоєння, погіршення повноцінного сну), зниженням працездатності і толерантності до фізичного навантаження. Виявляються істотні відхилення психологічного стану, проявом чого є підвищена тривожність, готовність сприймати багато ситуацій як проблемні, зниження загальної активності і настрою, виникнення депресій.
6. Зміни активності гіпофізарно-наднирникової системи (зниження концентрації кортизолу, АКТГ), ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпато-адреналової систем (зниження рівня адреналіну, норадреналіну), зменшення вмісту серотоніну, підвищення рівня простацикліну, зниження концентрації тромбоксану і майже в 2 рази збільшення коефіцієнта простациклін/тромбоксан свідчать про порушення балансу між вазодилатирующою і вазоконстрикторною дією простаноїдів, що призводить до погіршення мікроциркуляції та змін у судинному руслі плаценти. Виражені зміни стану систем, які впливають на судинний тонус і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів при артеріальній гіпотензії можуть бути прогностичними маркерами розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.