ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „Інститут педіатрії, акушерства І гінекології Академії медичних наук України”
УДК 618.3:616.12-008.331.4-084-08:615.225
ВАГІТНІСТЬ І АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ (ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ)
14.01.01 - Акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА
Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (м.Київ), завідувач акушерського відділення екстрагенітальної патології вагітних
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, академік НАН України Грищенко Валентин ІВАНОВИЧ, Харківський державний медичний університет МОЗ України (м. Харків), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України
Венцківський Борис МИХАЙЛОВИЧ, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 доктор медичних наук, професор
ЮЗЬКО Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1
Захист дисертації відбудеться «13» травня 2008 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Державній установі „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий “ 08 ” квітня 2008 р.
спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Порушення судинного тонусу залишається однією із провідних проблем сучасного акушерства [І.С. Лук’янова і співавт., 2002; Л.Б. Гутман і співавт., 2003; В.В. Подольський, 2005; J. Sagrista-Sauledaet.al., 2002], визначаючи високий рівень материнської і перинатальної захворюваності [М.М. Шехтман, 2005; Н.В. Стрижова і співавт., 2006; P. Antonazzoetal., 2004]. При вивченні відхилень артеріального тиску від нормативних величин у вагітних основні зусилля дослідників до теперішнього часу були зосереджені на артеріальній гіпертензії [В.Є.Дашкевич і співавт., 2003; Ю.Я. Круть, 2004; В.Н. Серов і співавт., 2006; G.Yucesoy et al., 2005; J. Pracash etal., 2006], в той час як артеріальна гіпотензія привертала значно меншу увагу вчених. Тим часом надмірне зниження артеріального тиску сприяє гіпоперфузії головного мозку, міокарда, мускулатури, що нерідко призводить до непритомності, запаморочення, інсульту чи інфаркту [С.В. Котов і співавт., 2000; Ю.М. Гуменюк, 2004], а у вагітних – і плацентарній недостатності та порушенню матково-плацентарного і плодового кровообігу.
Дані літератури стосовно частоти артеріальної гіпотензії у вагітних суперечливі. За спостереженнями більшості авторів частота цієї патології в популяції висока (від 2,3 до 35 %) і має суттєву тенденцію до подальшого росту [З.Д. Калоева і співавт., 2002; А.Н. Стрижаков і співавт., 2002; Б.Ф. Мазорчук і співавт., 2005; R. Sheldonetal., 2006]. Особливе значення проблема артеріальної гіпотензії набуває у зв'язку зі значним поширенням цієї патології серед вагітних і з високою частотою ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології [Г.М.Савельєва, 2000; H. Asakuraetal., 2001; J. Warlandetal., 2002; S. Schiermeier, 2006].
Незважаючи на наявність наукових праць, присвячених вивченню артеріальної гіпотензії у вагітних, багато аспектів цієї проблеми дотепер залишаються невирішеними. У літературі відсутні конкретні дані щодо частоти і клінічних особливостей різних форм артеріальної гіпотензії у вагітних, недостатньо висвітлені патогенетичні механізми її розвитку та особливості нейрогуморальної регуляції судинного тонусу, не вивчені питання якості життя жінок за цієї патології, їх фізична працездатність, психоемоційний стан і вплив артеріальної гіпотензії на перебіг вагітності і стан плода.
В доступній літературі не знайдено інформації про особливості змін гормональних і нейрогуморальних факторів, що приймають участь у механізмах регуляції судинного тонусу при артеріальній гіпотензії, і роль їх порушень у виникненні ускладнень вагітності, не розроблені методи ранньої діагностики і прогнозу акушерської і перинатальної патології. Недостатньо відображені зміни системної гемодинаміки при артеріальній гіпотензії у вагітних і лише в поодиноких роботах [П.К.Иорданова, 2002] є спроба встановити спрямованість, послідовність і взаємозв'язок судинних розладів в різних басейнах материнської та плодової гемодинаміки.
Терапія артеріальної гіпотензії на цей час має переважно симптоматичний характер, відсутні протоколи ведення вагітності та пологів залежно від характеру артеріальної гіпотензії та причин, що сприяють її розвитку.
Все це вказує на необхідність пошуку нових патогенетично обґрунтованих заходів профілактики та лікування вагітних з артеріальною гіпотензією, у тому числі і немедикаментозних методів. Розробка такої диференційованої системи лікування з включенням санаторно-курортної реабілітації дозволить знизити частоту ускладнень вагітності, пологів та перинатальної патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота тісно пов'язана із планами науково-дослідних робіт Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» та є фрагментом НДР: „Розробити систему лікувально-профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів при захворюваннях міокарда у вагітних з вивченням структурно-функціональних особливостей серця і змін фето-плацентарного комплексу” (№ державної реєстрації 01.05U000307).
Мета дослідження – Знизити частоту ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології шляхом встановлення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії в період гестації і удосконалення методів діагностики і тактики ведення вагітності та розробки диференційованої патогенетично обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів за цієї патології.
Задачі дослідження:
1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при різних видах артеріальної гіпотензії (за матеріалами клініки серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України за 10 років).
2. Оцінити якість життя, психоемоційний стан і фізичну працездатність вагітних з артеріальною гіпотензією та вплив їх порушень на перебіг вагітності і пологів.
3. Визначити характер вегетативних порушень за допомогою спеціально розроблених анкет та оцінки варіабельності серцевого ритму при холтерівському моніторуванні при різних формах артеріальної гіпотензії.
4. Вивчити вплив порушень центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки на матково-плацентарний і плодовий кровообіг при артеріальній гіпотензії у вагітних.
5. Дослідити механізми нейрогуморальної та гормональної регуляції судинного тонусу за даними показників системи ренін-ангіотензин-альдостерон, гіпофізарно-наднирникової, простаноїдів, катехоламінів і серотоніну.
6. Визначити стан ендотеліальної функції судин за вмістом ендотеліну, L-аргініну та оксиду азоту, а також результатами допплерометричного дослідження ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії.
7. Встановити стан фето-плацентарного комплексу у вагітних з артеріальною гіпотензією на основі вивчення його гормональної функції, ультразвукової біометрії плода та допплерометричного визначення плацентарно-плодового кровообігу, морфологічного і гістологічного дослідження плаценти.
8. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів при артеріальній гіпотензії у вагітних з включенням санаторно-курортних методів реабілітації.
Об’єкт дослідження – артеріальна гіпотензія, вагітність, пологи.
Предмет дослідження – фактори, що сприяють розвитку артеріальної гіпотензії у вагітних, розробка лікувально-профілактичного комплексу, що включає санаторно-курортні методи лікування, його вплив на стан різних систем організму.
Методи дослідження – клінічні, інструментальні (у т.ч. допплерометричні), психологічні, радіоімунологічні, біохімічні, ендокринологічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена концепція нейрогуморальної та гормональної регуляції судинного тонусу в період гестації і визначено основні ланки патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних.
Отримано нові дані про стан функціональних систем, які приймають участь у регуляції судинного тонусу і формуванні адаптаційних процесів при різних видах артеріальної гіпотензії, зокрема, ренін-ангіотензин-альдостеронової, гіпофізарно-наднирникової (кортизол, АКТГ), симпато-адреналової, серотонінергічної і простаноїдів. Виявлено зміни всіх ланок цих систем, зниження резервних і адаптаційних можливостей організму.
Вперше доведено наявність у вагітних з артеріальною гіпотензією ендотеліальної дисфункції, порушення в біорегуляторній системі L-аргінін-оксид азоту і ендотеліну, що призводить до змін співвідношення пресорних і депресорних ефектів.
Встановлено роль судинних факторів і ендотеліальної дисфункції у виникненні ускладнень вагітності та пологів, порушенні стану плода і новонародженого при артеріальній гіпотензії.
Показано, що зниження показників центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої функції міокарда, які мають місце при артеріальній гіпотензії у вагітних, призводять до порушення матково-плацентарного і плодового кровообігу, що обумовлює розвиток плацентарної недостатності, виникнення ускладнень вагітності і перинатальної патології.