Всіх 62 пацієнток з гіперпролактинемією залежно від генезу даної ендокринної патології було розподілено на 2 основні групи: 1 група – 33 хворі з гіперпролактинемією, обумовленою наявністю пролактиноми гіпофізу; 2 група – 29 жінок з ідіопатичною формою захворювання. Клінічний набор пацієнток проводили на базі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київський облсний центр охорони здоров’я матері та дитини).
Загальноклінічне обстеження проводили за стандартною схемою, що передбачало з’ясування скарг, збір анамнезу, об’єктивне гінекологічне обстеження. Всі клінічні дані, а також результати лабораторних і інструментальних досліджень було внесено до спеціальних карт обстеження пацієнток.
При настанні вагітності всім пацієнткам застосовували клініко-лабораторний й інструментальний методи обстеження. З цією метою було використано методи, що дозволили оцінити перебіг вагітності, а також стан фетоплацентарної системи. Проводили аналіз клінічного перебігу перейм, раннього післяпологового періоду й стану новонароджених. Патоморфологічне дослідження посліду дозволило ретроспективно оцінити функцію фетоплацентарної системи під час вагітності й пологів.
Протягом вагітності, крім динамічного клінічного спостереження, жінкам основної групи, а також групи порівняння визначали концентрацію ПРЛ, прогестерону (ПГ), б-фетопротеїну (АФП), естріолу (Е3), б2-мікроглобуліну фертильності (АМГФ), плацентарного б1-мікроглобуліну (ПАМГ), трофобластичного в1-глікопротеїну (ТБГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) за загальноприйнятими методиками (Н.М. Подзолкова и соавт., 2004; А.Г. Таранов, 2004; Н.М. Побединский и соавт., 2006).
УЗД та допплерометричні дослідження всім вагітним проводили на апаратах Toshiba SSH-140А (Японія) за загальноприйнятою методикою (В.В. Митьков и соавт., 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000). Кардіотокографічне дослідження здійснювали в 3 триместрі вагітності непрямим способом апаратом Fetal Monitor (США). Оцінку кардіотокограм проводили за шкалою Фішера (В.К. Чайка, 2001).
Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар. При народженні і протягом раннього неонатального періоду визначали зріст і масу тіла новонародженого.
Всі посліди, а також зскрібки з матки, одержані при мимовільному перериванні вагітності, були віддані для патоморфологічного дослідження (И.С. Сидоров и соавт., 2000; М.В. Федорова и соавт., 2006).
Одержані результати обробляли за допомогою стандартної програми SPSS (версія 9,0) на персональному комп’ютері методом варіаційної статистики з використанням параметричних і непараметричних методів (О.П. Мінцер та співавт., 2005).
Результати досліджень та їх обговорення. Проблема гіперпролактинемії в гінекології та акушерстві має цілий ряд важливих наукових і практичних аспектів. Однією з найважливіших сторін даної проблеми слід вважати вивчення особливостей клініки, діагностики й терапії цієї ендокринної патології, що набуває особливого значення в лікуванні неплідності, обумовленої підвищеним рівнем ПРЛ в крові. Друга, не менше важлива частина даного питання, полягає в дослідженні особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду й розвитку новонароджених у хворих з індукованою овуляцією.
Не дивлячись на те, що мета справжнього дослідження полягала в безпосередньому вивченні перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та перинатальних результатів у хворих з різним генезом синдрому гіперпролактинемії, вважаємо за необхідне в коротких рисах зупинитися на характеристиці хворих, у яких вагітність наступила внаслідок використання агоністів ДА.
Як відомо, стан гіперпролактинемії може бути зумовлено як анатомічними змінами системи гіпоталамус-гіпофіз, так і різноманітними причинами функціонального характеру. За узагальненими даними літератури, основною причиною, що призводить до патологічної продукції гіпофізом ПРЛ, є розвиток пролактиноми.
Під нашим спостереженням знаходилися 62 хворі з гіперпролактинемією пухлинного і непухлинного генезу (33 і 29 відповідно). Характерними скаргами були порушення менструального циклу, в основному, у вигляді оліго-, аменореї (79,0%), галакторея (80,6%), неплідність (61,3%), головні болі (40,3%). Ці симптоми є класичними й наводяться в багатьох дослідженнях, присвячених проблемі гіперпролактинемії (З.М. Дубоссарская и соавт., 1998; В.С. Артамонов и соавт., 2002; Л.И. Бондаренко, 2003; V. Ruiz-Velascoetal., 2004). Проте згідно з результатами проведеного дослідження разом з даними симптомами звертає на себе увагу відносно висока частота невиношування вагітності (33,9%) у таких жінок.
Великий інтерес представляє той факт, що у 48,0% хворих зі встановленим діагнозом гіперпролактинемії, вагітність на фоні підвищеного вмісту ПРЛ в сироватці крові (1146,1±24,2 мМО/л) наступила спонтанно, без використання агоністів ДА. Всі ці жінки мали ідіопатичну форму захворювання. Аналогічні спостереження описано й рядом авторів (Т.А. Назаренко и соавт., 2000; Н.В. Зеленина и соавт., 2002). Мабуть, це пов’язано з наявністю відносно невисоких показників ПРЛ в крові при нормальних рівнх ФСГ і ЛГ.
При аналізі особливостей гестаційного процесу в 1 триместрі у вагітних з гіперпролактинемією було виявлено відносно високу частоту загрози переривання (в основних групах – 48,4%, в групі порівняння – 15%, р<0,05). Разом з цим на відміну від групи порівняння, у пацієнток з синдромом гіперпролактинемії спостерігалося мимовільне переривання вагітності (16,1%), що, в основному, співпадало з даними ряду авторів (Ю.К. Памфамиров и соавт., 2001; В.Н. Прилепская, 2006). Проте в літературі є й повідомлення протилежного характеру. Так, ці автори не знайшли випадків переривання вагітності ранніх термінів, а деякі дослідники повідомляють про низьку частоту акушерської патології у даного контингенту жінок (О.Д. Судакова, 1997; S.Z. Badawyetal., 2001).
У нашому дослідженні звертає на себе увагу відносно висока частота вагітності, що не розвивається (80,0% від загального числа мимовільного переривання ранніх термінів). Слід підкреслити, що частота невиношування вагітності у хворих з пролактиномами перевищувала аналогічний показник у пацієнток з непухлинним генезом захворювання, що співпадає з результатами, одержаними рядом авторів (B.M. Biller, 1999; J.L. Ch'ngetal., 1999)[76, 85]. Ці спостереження ставлять питання про значення пролактинсекретуючих аденом гіпофізу в частоті мимовільного переривання вагітності ранніх термінів. Мабуть, розбіжності в частоті невиношування вагітності, за даними різних авторів, може бути обумовлено якістю діагностики форм гіперпролактинемії. В нашому дослідженні було використано найсучасніший і високоінформативний метод – МРТ, що дозволив з високою достовірністю діагностувати характер патологічного процесу в гіпофізі, і відповідно до цього віднести тих або інших хворих у відповідні групи.
Науковий інтерес представляють дані про те, які біохімічні зміни передували мимовільному перериванню вагітності ранніх термінів. Як вже зазначалося, у пацієнток з невиношуванням вагітності середній рівень ПРЛ в сироватці крові дещо перевищував відповідний показник у хворих з прогресуючою вагітністю. Разом зі збільшенням концентрації ПРЛ у хворих з вагітністю, яка перервалася, мало місце статистично достовірне зниження середніх концентрацій в сироватці крові ПЛ, ПГ і ТБГ. Що стосується вмісту ХГ і АМГФ, то у вагітних з мимовільних перериванням гестації було встановлено лише тенденцію до їх зменшення (р>0,05).
Про роль гормональних змін в генезі невиношування вагітності у хворих з синдромом гіперпролактинемії свідчать також дані патоморфологічного дослідження зскрібків матки. У таких хворих було встановлено недостатність децидуалізації й інвазії цитотрофобласта. Разом з цим були виявлені запальні зміни й порушення, характерні для автоімунного процесу.
До кінця 1 триместру з 62 обстежених хворих основних груп вагітність прогресувала у 52, а додаткові методи дослідження проводилися в 10-11 тиж.
Одержані дані свідчать про прогресуюче підвищення в крові рівня ПРЛ у пацієнток як основних груп, так і групи порівняння. При цьому, його концентрація у вагітних з синдромом гіперпролактинемії в дані терміни в 3,4 рази перевищувала відповідний показник в групі порівняння.
Вміст ТБГ в сироватці крові в 10-11 тиж. вагітності у хворих основних груп на 65% був вищим порівняно з рівнем ТБГ у жінок без гіперпролактинемії (p<0,05). Що стосується ХГ і АМГФ, то їх концентрація в крові у пацієнток 1 і 2 груп також була дещо вищою, ніж у пацієнток групи порівняння. Вміст ПЛ в сироватці крові у всіх обстежених вагітних не залежав від наявності або відсутності галактореї.
При УЗД в ранні терміни вагітності у пацієнток з гіперпролактинемією в 3 рази частіше, ніж у здорових жінок було виявлено аномальну локалізацію хоріону. Патологічних змін з боку плодового яйця знайдено не було.
Одержані дані представляють великий інтерес, перш за все, з позицій вчення про плацентарну недостатність. В основних дослідженнях з цієї проблеми (И.С. Сидорова и соавт., 2000; М.Г. Сонич, 2001) підкреслюється, що в плаценті, як ні в одному іншому органі можна виразно спостерігати розвиток компенсаторно-пристосувальних механізмів, що забезпечують потреби плода. На ранніх стадіях має місце виникнення компенсаторних реакцій, що свідчить про високу функціональну активність трофобласта, а потім плаценти. Надалі процеси компенсації зміняються стадією пригнічення й дезорганізацією основних функцій плаценти. Ці закономірності спостерігаються при дії на материнський організм різних патогенних чинників (екстрагенітальні захворювання, прееклампсія, невиношування вагітності тощо). Мабуть, у хворих з гіперпролактинемією різного генезу в 10-11 тиж. вагітності вже починаються процеси компенсації, що підтверджується одержаними нами даними про вміст в крові матері деяких гормонів і білків.