Поскольку риск осложнений при использовании иммунных сывороток, в том числе противоядных и антитоксических, очень высок, они применяются только в тех случаях, когда отсутствуют соответствующие специфические иммуноглобулины. Иммунные сыворотки вызывают местные и системные аллергические реакции (развиваются через 7-10 дней после введения чужеродной сыворотки. В основе патогенеза - отложение иммунных комплексов (антиген-антитело) в сосудах различных органов и тканей) и сывороточную болезнь. Сывороточная болезнь развивается приблизительно у 20% реципиентов иммунных сывороток, полученных от лошадей, через 1-3 нед после введения. Ее риск особенно высок при назначении иммунных сывороток в высоких дозах. Предварительное иммунологическое исследование неинформативно. Сывороточная болезнь обусловлена отложением комплексов лекарственное средство-антитело в эндотелии. При этом происходят активация комплемента, местная выработка хемотаксических факторов и воспалительная реакция в месте отложения комплекса. В результате возникают артралгия, крапивница, увеличение лимфоузлов, гломерулонефрит и церебрит.
Побочные реакции наблюдаются преимущественно при использовании иммунных сывороток и гамма-глобулинов, изготовленных из крови иммунизированных животных. Они обусловлены в основном формированием в организме больных иммунных реакций к антигенам чужеродного белка и проявляются анафилактическим шоком или сывороточной болезнью.
Анафилактический шок связан со способностью антигенов белков животных индуцировать синтез IgE. В этих случаях через несколько секунд - минут после введения препарата (противодифтерийной, противоботулинической и других сывороток, противолептоспирозного и др. гамма-глобулинов из крови животных) он вызывает иммунную реакцию, сопровождающуюся внезапным развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, способной вызвать гибель больного.
Наряду с отмеченным, гетерологичные сыворотки обусловливают выработку в организме больных противосывороточных антител классов IgA, IgM, IgG. Последние способны взаимодействовать с молекулами применяемого чужеродного белка, образовывать иммунные комплексы антиген—антитело. Особенно много их образуется при продолжительном введении иммунных сывороток. В этих случаях происходит поражение иммунными комплексами капилляров, лимфатических сосудов, синовиальных оболочек, а также тканей внутренних органов. Клинический синдромокомплекс этого состояния называется сывороточной болезнью.
Сывороточная болезнь развивается через 7—12 сут с момента начала серотерапии и характеризуется лихорадкой, полиаденитом, уртикарной, эритематозной или другого характера сопровождающейся зудом экзантемой, артралгическим, невралгическим, гепатолиенальным синдромами, тахикардией, лейкопенией, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией, повышением СОЭ и другими изменениями.
Для предупреждения и снижения тяжести сывороточной болезни применяют Н1-блокаторы. H1- и H2-блокаторы угнетают действие гистамина, блокируя его связывание с рецепторами. Начало изучения этих препаратов было положено в конце 30-х гг., а в 40-х гг. они стали применяться для лечения разных заболеваний. Н1-блокаторы - препараты, традиционно применяемые при аллергических заболеваниях. Н2-блокаторы обычно используются для лечения язвенной болезни, поскольку угнетают секрецию соляной кислоты, и иногда применяются при хронической крапивнице.
Иммунные сыворотки применяются только по абсолютным показаниям.
Обязательно уточняют, назначались ли иммунные сыворотки раньше, и не было ли на них реакций. Особую осторожность следует соблюдать при сенсибилизации к лошадиным эпидермальным аллергенам. Даже в отсутствие реакций на иммунные сыворотки в анамнезе их вводят только после проведения кожных проб.
Сначала проводят пунктационную пробу. Иммунную сыворотку разводят физиологическим раствором в соотношении 1:100. Реакцию оценивают через 20 мин. Если она отрицательна, внутрикожно вводят 0,02 мл сыворотки в разведении 1:1000. При отрицательной реакции пробу повторяют с сывороткой в разведении 1:100. Реакцию оценивают через 30 мин.
Если внутрикожная проба отрицательна, вводят гетерологичную сыворотку в/м. Даже при отрицательных кожных пробах соблюдают все меры предосторожности. При положительной кожной пробе проводят десенсибилизацию.
Если иммунную сыворотку необходимо ввести в/в, сначала медленно вводят пробную дозу - 0,5 мл сыворотки в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы - и наблюдают за больным в течение 30 мин. В отсутствие реакции вводят сыворотку в разведении 1:20, со скоростью не более 1 мл/мин. Соблюдают профилактику анафилактических реакций.
Следует помнить, что иммунные сыворотки часто вызывают пирогенные реакции.
При системных реакциях на иммунные сыворотки в анамнезе или положительных кожных пробах показана десенсибилизация:
- Под рукой должны быть средства для лечения анафилактических реакций.
- Единой схемы десенсибилизации не существует. Можно руководствоваться рекомендациями Американской академии педиатрии (Report of the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994. Pp. 46-49).
- Если во время десенсибилизации развивается аллергическая реакция, а иммунная сыворотка абсолютно показана, рекомендуется следующее. Вводят адреналин, 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 в/м, детям 0,01 мл/кг в/м, и другие препараты, используемые для лечения анафилактических реакций. Наблюдают за больным в течение 15-30 мин. В отсутствие ухудшения вводят сыворотку в максимальной дозе, не вызывающей аллергическую реакцию, после чего дозу осторожно повышают.
- Профилактическое назначение Н1-блокаторов и кортикостероидов снижает риск анафилактической реакции. За 2 ч до введения очередной десенсибилизирующей дозы сыворотки назначают метилпреднизолон , 1-2 мг/кг в/в, и дифенгидрамин , 1,5мг/кг (не более 50 мг) в/в или в/м.
Сведения о некоторых иммунных сыворотках приведены в таблице.
| Заболевание | Препарат | Показания | Дозы | Примечание |
| Ботулизм | Противобо- тулинические сыворотки типов А, В, Е, типов А, В и типа Е | Лечение: трехвалентную сыворотку вводят немедленно Профилактика: сыворотку вводят после употребления пищи, содержащей ботулотоксин | I флакон в/в и I флакон в/м. При необходимости сыворотку вводят повтор- но через 2—4 ч | У новорожденных обычно не применяют. О случаях ботулизма сообщают в местные органы здравоохранения |
| Дифтерия | Противо- дифтерийная сыворотка | Лечение: сыворотку вводят немедленно. Профилактическое применение сыворотки не рекомендуется | 20000—120000 ед в/в в зависимости от тяжести заболевания | Невакцинированным после контакта с источником инфекции в отсутствие заболевания назначают антимикробные средства и адсорбированный столбнячный анатоксин и наблюдают в течение 7 сут |
| Укус паука черная вдова -(Latrodectus mactans) | Сыворотка против яда паука черная вдова | Вводят сразу после укуса | 1 флакон (2,5 мл) в/м. При необходимости инъекцию повторяют через 3 ч. В тяжелых случаях и детям, младше 12 лет 1 флакон сыво- ротки разводят в 10—50 мл физиологического раствора и вводят в/в | Часто наблюдаются анафилактические реакции и сывороточная болезнь. Одновременно проводят симптоматическое лечение, назначают кортикостероиды и глюконат кальция |
| Укусы змей | Сыворотка против яда арлекинового аспида (Micrurus fulvius). Сыворотка поливалентная против ада змей семейства ямкоголовых (Crotalidae spp.) | Вводят сразу после укуса | 2- 15 флаконов (20 -150 мл) и более в/в в зависимости от тяжести состояния | Часто наблюдаются анафилактические реакции и сывороточная болезнь |
| Столбняк | Противо- столбнячная сыворотка | Лечение и профилактика столбняка. Применяют в отсутствие противостолбнячного иммуноглобулина. Профилактическое назначение показано прошедшим полный курс вакцинации, если с момента ранения прошло более 24 ч или рана сильно загрязнена, прошедшим неполный курс вакцинации, а также невакцинированным | Лечение: 50000ед в/м. В тяжелых случаях — 20 000 ед в/в и 80 000 ед в/м. Профилактика: 3000—5 000 ед в/м | Часто наблюдаются анафилактические реакции и сывороточная болезнь |
а Все перечисленные иммунные сыворотки — лошадиные.
Эффективность иммунных сывороток (иммуноглобулинов) в значительной мере определяется оптимальной их дозой и своевременностью применения. Доза препарата должна соответствовать клинической форме инфекционного процесса и быть способной нейтрализовать не только циркулирующие в данный момент в организме антигены возбудителей заболевания, но и те, которые могут появиться в нем в промежуток времени между введениями препарата. Антимикробный и клинический эффект иммунных сывороток (иммуноглобулинов) тем выше, чем раньше они применяются. Назначение их после 4—5-го дня болезни редко дает выраженный положительный результат.
В настоящее время микробиологическая промышленность России и других стран производит иммунные сыворотки и иммуноглобулины для лечения больных различными инфекционными заболеваниями. Это предусмотрено в отношении возбудителей тех болезней, в патогенезе которых первостепенное значение играют экзотоксины (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), а также ряда опасных для здоровья людей болезней — стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа, бешенства, клещевого энцефалита.