В раннем поствакцинальном периоде у 2 (7,7%) детей мы наблюдали прививочные реакции в виде гиперемии более 5 см в месте инъекции, повышение температуры до 380С.
С. Александр, 03.1991г.р., диагноз - нейробластома заднего средостения установлен 11.1991 г., находился в состоянии ремиссии после окончания специфического лечения (ПХТ-8 курсов, ОЛ) с 12.1992. Проф.прививки: АКДС-м первая вакцинация - 07.91, вторая вакцинация - 09.91. Вакцинальный период протекал без особенностей. Исследование специфического иммунитета проводилось через 4,5 года после прививки. При серологическом исследовании были выявлены титры антител против дифтерии 1:10, против столбняка - 1:640 (в ИФА: титры были равны 0,01 и 0,11, соответственно) . Ребенок страдает атопическим дерматитом с повышенной чувствительностью к пищевым и пыльцевым аллергенам. Ревакцинация АДС-м анатоксином проводилась в период ремиссии (1,5 месяца) аллергического заболевания. Перед прививкой ребенку были даны следующие рекомендации: 1) гипоаллергенная диета; 2) глюконат кальция по 1 таб. 2 раза в день за 14 дней до прививки и 7 дней после; 3) фестал 0,5 таб. 3 раза в день во время еды в течение 14 дней до и 14 дней после прививки; 4) активированный уголь по 1 таб. утром и вечером в течение 5 дней до и после ревакцинации; 5) фенкарол 0.01 по 0,5 таб 2 раза в день в 16 и 21 час в чечение 3 дней до и после прививки. На фоне гипосенсибилизирующей терапии 29.01.96 была проведена ревакцинация препаратом АДС-м в дозе 0,5 мл в ягодичную мышцу. К концу первых суток после прививки у ребенка поднялась температура до 38,50С, которая снизилась после приема антипиретиков. На 2-е сутки утром мама обнаружила отек и гиперемию мягких тканей в месте инъекции размером 8х9 см, температура ребенка была 37,50С, общее состояние страдало незначительно, отмечалась умеренная болезненность в ягодичной области. Ребенку было рекомендовано чередование полуспиртовых компрессов и компрессов на область отека, доза фенкарола была увеличена до 1 таб. 2 раза в день. К концу 2-х суток температура нормализовалась, отек уменьшился до 5х5 см. На 3-и сутки отмечалось дальнейшее уменьшение гиперемии и отека и к концу 4-х суток в месте инъекции отмечалась гиперемия менее 5 см, которая полностью исчезла на 6-е сутки после прививки. В течение 2-3 недель после иммунизации у ребенка отмечалось умеренное обострение атопического дерматита. При контрольном серологическом обследовании через 1 мес. после прививки титры антител против дифтерии составили 1:10240 ( в ИФА 3,2 МЕ/мл), против столбняка - более 1:20480 (в ИФА - 4,1 МЕ/мл), при исследовании через 8 месяцев: 1:5120 (ИФА - 2,8 МЕ/мл) и 1:10240 (ИФА - 4,1 МЕ/мл) соответственно. При обследовании в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 1, 8 мес. признаков рецидива и метастазирования выявлено не было.
Ш. Александр, 01.1981 г.р., находится в состоянии ремиссии после окончания комплексного специфического противопухолевого лечения (ПХТ-2, ОЛ) по поводу нефробластомы левой почки, III стадии с 06.1983 года. Учитывая выраженное уменьшение опухоли после предоперационной ПХТ и радикальное оперативное удаление новообразования, послеоперационная ПХТ не проводилась. До выявления опухолевого процесса ребенку начали проводить курс профилактических прививок препаратом АКДС, было сделано 3 прививки на первом году жизни. При исследовании специфического иммунитета против дифтерии и столбняка через 13 лет после прививки определялись следующие титры антител: против дифтерии - 0 ( в ИФА - 0,00), против столбняка - 1:10 ( в ИФА - 0,00). Были даны рекомендации по подготовке к ревакцинации, однако они не были выполнены. 8.11.1995 была проведена ревакцинация АДС-м анатоксином в дозе 0,5 мл подкожно в наружную поверхность плеча. На 2-е сутки после прививки у ребенка отмечалось развитие отека и гиперемии в месте инъекции размером 6х8 см. Был назначен фенкарол 0,025 по 1 таб. 2 раза в день, на 3-и сутки отек и гиперемия уменьшились до 4х5 см, был проведен 1 сеанс импульсной терапии желтым лазером. К концу 3-х суток местные проявления значительно уменьшились. На 4-е сутки сохранялась гиперемия 2х3 см, которая полностью регрессировала к концу 4-х суток. При контрольном обследовании в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 6 и12 месяцев после прививки признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. Серологическое исследование показало увеличение титров противодифтерийных антител до 1:5120 (в ИФА - 1,0), а противостолбнячных антител до 1:20480 (в ИФА - 3,2), при исследовании через 1 год отмечалось снижение уровней антител против дифтерии до1:320 (в ИФА - 0,36), против столбняка до 1:2560 (в ИФА - 1,5).
У одного ребенка после проведения ревакцинации наблюдались патологические явления, которые, по нашему мнению, не были связаны с введением АС-анатоксина:
П. Алексей, 12.1982 г.р., в 10.1983 перенес оперативное удаление опухоли желточного мешка правого яичка, ПХТ не проводилась. Ребенок с повышенной психо-эмоциональной лабильностью. До выявления онкологического заболевания профилактических прививок не получал. В связи со сложной эпидемиологической обстановкой по месту жительства был начат курс иммунизации против дифтерии препартом АД-м. Ребенок получил 2 вакцинации: 10.93 и 11.93, ревакцинация не проводилась. При исследовании иммунитета были определены титры противодифтерийных антител 1:40 (в ИФА - 0,009), и противостолбнячных антител - 0. На фоне гипосенибилизирующей и иммуностимулирующей терапии нами была проведена иммунизация АДС-м анатоксином. Поствакцинальный период протекал без особенностей. При серологическом исследовании через 3,5 мес уровень антител против дифтерии регистрировался 1:10240 (в ИФА - 3,2 МЕ/мл), против столбняка - 1:10 ( в ИФА - 0,008 МЕ/мл). Было решено провести ревакцинацию АС-анатоксином в дозе 0,5 мл на фоне гипосенсибилизирующей терапии. 14.11.95 была проведена иммунизация. К концу первых суток мальчик почувствовал вялость, слабость, появился озноб, развилась клиника расстройства желудочно-кишечного тракта (диспепсические явления, тошнота, расстройство стула). Реакция была расценена как психо-соматическая и после назначения ферментативных препаратов - фестала, а также препаратов валерианы в течение 3-4 дней симптомы купировались. При серологическом исследовании через 1 мес наблюдалось увеличение титров противодифтерийных антител до 1:20480 (в ИФА - 0,6 МЕ/мл), через 6 мес титры антител против дифтерии составили 1:5120 (в ИФА - 0,85 МЕ/мл), против столбняка- 1: 10240 (в ИФА - 0,26 МЕ/мл). При клиническом наблюдении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 1 год после иммунизации АС-анатоксином признаков рецидива и метастазирования выявлено не было.
В отдаленные сроки (через 6-7 месяцев) после завершения иммунизации 1 ребенок перенес оперативное вмешательство по поводу спаечной непроходимости кишечника. У 1 ребенка через 10 месяцев после прививки было выявлено повышение артериального давления неустановленного генеза. Через 1.5 года после иммунизации у 1 девочки развилось послеоперационное нарушение перистальтики кишечника с образованием каловых “завалов” в толстом кишечнике, после лечения у психоневролога состояние ребенка улучшилось. Все развившиеся у этих детей патологические состояния не могут быть отнесены к поздним реакциям на иммунизацию.
2. ИЗУЧЕНИЕ И ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕВАКЦИНАЦИИ.
Известно, что вакцинация, наряду со специфическим иммунным ответом, вызывает неспецифические сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток человека, проявляющиеся в изменении численности и функциональной активности различных субпопуляций лимфоцитов. (39, 44).
В какой-то степени вакцинация вмешивается в систему поддержания иммунологического гомеостаза. Ниже приведены результаты определения закономерностей неспецифического реагирования иммунной системы детей, перенесших онкологическое заболевание.
2.1. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУБПОПУЛЯЦИЙ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК В ПРОЦЕССЕ НАБЛЮДЕНИЯ.
Мы изучали изменения в системе иммунокомпетентных клеток, возникающие у детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли, в процессе формирования поствакцинального иммунитета к анатоксинам возбудителей дифтерии и столбняка.
Обследовано 47 детей, перенесших онкологическое заболевание и не имеющих защитных уровней специфических противодифтерийных антител. 26 из них были ревакцинированы, 5 детям был начат курс первичной иммунизации препаратом АДС-м. У всех этих детей показатели клеточного и гуморального иммунитета были близки к возрастной норме. Все эти дети редко болели острыми респираторно-вирусными инфекциями.
Оценку показателей клеточного иммунитета у привитых детей проводили до прививки, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 1 год после ревакцинации. (Таблица 14).
Таблица 14. ДИНАМИКА ПАРАМЕТРОВ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ, В ПРОЦЕССЕ РЕВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ.
| Показатель %/abs | До R | Через 1 мес | Р< | Через 6 мес. | Р< | Через 12 мес. | Р< |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Лейкоциты | 8006.5+/-491 | 8453.9+/-830 | - | 7854.5+/-283 | - | 7821.4+/-788 | - |
| Лимфоциты,% | 32+/-1.7 | 33.8+/-1.5 | - | 34.1+/-2.5 | - | 38.9+/-3 | 0.05 |
| Лимфоциты | 2491.3+/-175 | 2795.6+/-258 | - | 2627.5+/-177 | - | 2978.9+/-353 | - |
| CD3, % | 67.5+/-1.8 | 73.2+/-2.9 | 0.05 | 67.1+/-2.2 | - | 67.2+/-2.5 | - |
| CD3, abs. | 1681.9+/-102 | 1967+/-161 | 0.25 | 1768.4+/-126 | - | 1781.7+/-245 | - |
| CD4, % | 41.2+/-1.5 | 48.1+/-2.2 | 0.01 | 39.4+/-2.3 | - | 35.8+/-1.9 | 0.01 |
| CD4, abs | 1049.6+/-89 | 1284.5+/-111 | 0.05 | 1030.7+/-84 | - | 1032.6+/-156 | - |
| CD8, % | 25+/-1 | 24.9+/-1.3 | - | 25.7+/-1.3 | - | 24.9+/-2.2 | - |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| CD8, abs | 612.2+/-39 | 655.7+/-57 | - | 670.6+/-52 | - | 730.9+/-167 | - |
| NK-cell, % | 14.4+/-1.3 | 10.5+/-1.2 | 0.025 | 9.1+/-1.4 | 0.01 | 8.6+/-1.7 | 0.01 |
| NK-cell, abs | 328.8+/-33 | 286.9+/-46 | 0.25 | 234.9+/-43 | 0.05 | 207.1+/-47 | 0.05 |
| B-cell, % | 10.1+/-0.9 | 6.3+/-0.7 | 0.005 | 7.97+/-0.8 | - | 6.04+/-1.8 | 0.025 |
| B-cell, abs | 267.7+/-38 | 169.2+/-24 | 0.025 | 212.96+/-26 | 0.05 | 219.2+/-79 | - |
| CD4/CD8 | 1.74+/-0.1 | 1.9+/-0.1 | - | 1.6+/-0.2 | - | 1.59+/-0.2 | - |
Абсолютное число лейкоцитов и лимфоцитов менялось незначительно и было в пределах от 7821.4+/-788 до 8453.9+/-830 и 2491.3+/-175 до 2978.9+/-353 соответственно. Относительное число лимфоцитов изменялось в пределах от 32+/-1.7 (до прививки) до 38.9+/-3 через 12 месяцев после ревакцинации (р<0.05). Отмечалось увеличение относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) c 67.5+/-1.8 до 73.2+/-2.9 через 1 месяц после ревакцинации (р<0.05; W<0,05; X2<0,05). Через 6 и 12 месяцев после введения вакцины относительное число зрелых Т-лимфоцитов составляло 67.1+/-2.2 и 67.2+/-2.5 соответственно, что близко к исходным значениям. Отмечалась тенденция (р<0.25) к увеличению абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов через 1 месяц после ревакцинации с 1681.9+/-102 до 1967+/-161. Через 6 и 12 месяцев абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов регистрировалось на несколько более высоком уровне, чем до прививки и составляло 1768.4+/-126 и 1781.7+/-245 соответственно. Также отмечалось увеличение относительного числа Т-хелперов (CD4+) с 41.2+/-1.5 до 48.1+/-2.2 (р<0.01; W<0,01; X2<0,01) через 1 месяц после ревакцинации. Через 6 и 12 месяцев наблюдалось снижение относительного количества Т-хелперов до 39.4+/-2.3 и 35.8+/-1.9 (р<0.01) соответственно, по сравнению с показателями до прививки. Было замечено, что абсолютное содержание Т-хелперов достоверно (р<0.05 W<0,05; X2<0,05) увеличилось через 1 месяц после ревакцинации до 1284.5+/-111 по сравнению с абсолютным числом Т-хелперов до прививки - 1049.6+/-89. Абсолютное число Т-хелперов через 6 и 12 месяцев возвратилось к исходному уровню и составляло 1030.7+/-84 и 1032.6+/-156. Относительное и абсолютное число Т-супрессоров (CD8+) не менялось и было в пределах от 24.9+/-13 до 25.7+/-1.3 и от 612.2+/-39 до 730.9+/-167 соответственно. Относительное содержание натуральных киллеров (CD16+) достоверно снизилось (р<0.025; W<0,05; X2<0,05) через 1 месяц после ревакцинации с 14.4+/-1.3 до 10.5+/-1.2. Через 6 и 12 месяцев отмечалось дальнейшее достоверное (р<0.01) снижение относительного числа натуральных киллеров по сравнению с их значениями до ревакцинации до 9.1+/-1.4 и 8.6+/-1.7 соответственно. Анализ абсолютного числа натуральных киллеров показал, что нет достоверной разницы в снижении их числа через 1 месяц после ревакцинации с 328.8+/-33 до 286.9+/-46, однако замечено дальнейшее снижение их числа через 6 и 12 месяцев (234.9+/-43 и 207.1+/-47 соответственно), по сравнению с результатами до прививки (р<0.05). Отмечалось уменьшение относительного числа В-лимфоцитов с 10.1+/-0.9 до 6.3+/-0.7 (р<0.005; W<0,01; X2<0,05) через 1 месяц после ревакцинации. Через 6 месяцев после прививки относительное количество В-лимфоцитов составляло 7.97+/-0.8, что также было ниже, чем до ревакцинации, через 12 месяцев их число составляло 6.04+/-1.8, что было достоверно (р<0.025) ниже, чем до прививки. Отмечалось достоверное (р<0.025; W<0,01) уменьшение абсолютного числа В-лимфоцитов с 267.7+/-38 до 169.2+/-24 через 1 месяц после ревакцинации. Абсолютное количество В-лимфоцитов через 6 месяцев составляло 212.96 +/-26, что было также достоверно ниже, чем до прививки, но повысилось по сравнению с их уровнем через 1 месяц после ревакцинации. Через 12 месяцев после введения вакцины абсолютное число В-лимфоцитов составляло 219.2+/-79. Колебания иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) недостоверны.