Послеоперационная аналгезия у амбулаторных больных
1. Анальгетики для приема внутрь
При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов циклооксигеназы, опиоидов или их сочетания. Больные, не способные принимать лекарство внутрь или испытывающие сильную боль, подлежат госпитализации вне зависимости от характера вмешательства.
Ингибиторы циклооксигеназы
Для приема внутрь используются такие ингибиторы циклооксигеназы, как салицилаты, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Ингибируя циклооксигеназу, эти препараты подавляют синтез простагландинов, что дает аналитический, жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Ацетаминофен не обладает выраженной противовоспалительной активностью.Аналитический эффект является следствием блокады синтеза простагландинов, которые вызывают сенситизацию и усиление ноцицептивной импульсации. Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективно устраняют некоторые виды боли, особенно после ортопедических и гинекологических вмешательств, что указывает на важную роль простагландинов в их генезе. Ингибиторы циклооксигеназы также оказывают важное влияние на периферическую и центральную нервную систему. Их аналгетический эффект несколько ограничивается побочными эффектами и токсичностью при применении в высоких дозах.
Ингибиторы циклооксигеназы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Принятая пища замедляет абсорбцию, но не влияет на биодоступность. В значительной степени связываясь с белками плазмы (> 80 %), они могут вытесняться из этой связи другими препаратами с подобными свойствами, например варфарином. Все препараты подвергаются метаболизму в печени и выводятся через почки, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать.
Из всех ингибиторов циклооксигеназы самые незначительные побочные эффекты присущи ацетаминофену, но и он гепатотоксичен в высоких дозах. Наиболее часто встречаются такие побочные эффекты аспирина и нестероидных противовоспалительных средств, как расстройство желудка, изжога, тошнота и диспепсия. У некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландинзависимого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната. К прочим побочным эффектам относятся головокружение, головная боль и сонливость. За исключением ацетаминофена, все ингибиторы циклооксигеназы вызывают нарушение агрегации тромбоцитов.Аспирин необратимо ацетилирует тромбоциты, угнетая их адгезию и агрегацию на 1-2 нед, тогда как антиагрегантный эффект НПВС обратим и соответствует приблизительно пяти периодам полусуществования (полувыведения), а именно 24-96 ч. Вместе с тем, этот побочный эффект достоверно не увеличивает риск послеоперационного кровотечения после подавляющего большинства амбулаторных вмешательств. Аспирин и НПВС могут провоцировать бронхоспазм, если у больного полипы в носу сочетаются с ринитом и астмой (так называемая триада). Наконец, НПВС могут провоцировать развитие острой почечной недостаточности и папиллярные некрозы почек, особенно при сопутствующей дисфункции почек.
Опиоиды
При умеренной послеоперационной боли показано назначение опиодов внутрь по мере необходимости или через определенные интервалы времени. Часто опиоиды комбинируют с ингибиторами циклооксигеназы, что усиливает аналгетический эффект и уменьшает выраженность побочных эффектов. Наиболее распространенными препаратами являются кодеин, оксикодон и гидрокодон. Они хорошо абсорбируются, но эффект первого прохождения через печень снижает их биодоступность. Как и все опиоиды, они подвергаются биотрансформации и конъюгации в печени, после чего элиминируются почками. В печени кодеин трансформируется в морфин. Побочные эффекты опиоидов одинаковы вне зависимости от пути введения; при приеме через определенные интервалы времени целесообразно назначить слабительные.
2. Инфильтрационная анестезия
Инфильтрация операционной раны или инфильтрационная анестезия — это простой и безопасный метод послеоперационной аналгезии. Блокада подвздошно-пахового и бедренного нервов может применяться при операциях по поводу грыжи и вмешательствах на мошонке, в то время как при обрезании показана инфильтрационная анестезия полового члена. Следует применять анестетик длительного действия, например бупивакаин. Продолжительность аналгезии часто превышает расчетную продолжительность действия местного анестетика. Для обеспечения упреждающей аналгезии целесообразно вводить местные анестетики перед операцией. Внутрисуставное введение местных анестетиков и назначение опиоидов внутрь, а также сочетание этих методик эффективно устраняет боль после артроскопии.
Послеоперационная аналгезия у стационарных больных
Умеренная и сильная послеоперационная боль у стационарных больных в большинстве случаев является показанием к парентеральному применению анальгетиков или регионарной блокаде на протяжении 1-6 дней после хирургического вмешательства. Если больной способен глотать, то после проверки эффективности пробной дозы назначают анальгетики для приема внутрь. К парентеральным анальгетикам относят НПВС (кеторолак), опиоиды и кетамин. Кеторолак назначают внутримышечно или внутривенно, в то время как опиоиды можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, а также в спинальное субарахноидальное и эпидуральное пространство. В раннем послеоперационном периоде не рекомендуется назначать чрескожные лекарственные формы опиоидов в связи с риском депрессии дыхания. Введение опиоидов через слизистые оболочки пока не получило определенной оценки.
Нейролитическая блокада
Нейролитическая блокада чревного сплетения весьма эффективна при злокачественных опухолях брюшной полости, особенно при раке поджелудочной железы. При злокачественных опухолях органов малого таза показаны блокада поясничного отдела симпатического ствола, блокада подчревного сплетения или чрескрестцовая нейролитическая блокада. Нейролитическая межреберная блокада показана при метастазах в ребра. При рефрактерной тазовой боли может быть эффективна седловидная нейролитическая блокада, но она сочетана с риском дисфункции кишечника и мочевого пузыря. Поскольку нейролитические блокады сопряжены с тяжелыми осложнениями (утрата двигательной и чувствительной функции), то выполнять их следует только после тщательной оценки и исключения всех альтернативных вариантов. В терминальной фазе онкологического заболевания могут принести пользу нейродеструктивные методы, например деструкция гипофиза или хордотомия. Некоторые медицинские центры выполняют стимуляцию глубоких структур головного мозга.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к.м.н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х