Фармацевтические компании и производители оборудования, заинтересованные в увеличении объема целевого рынка, стремятся поддерживать всех: и новые клиники, и организации пациентов, и государственные демографические программы, ибо, с их точки зрения, все это ведет к росту продаж производимых ими товаров.
ВРТ создают одновременно и товарный, и ресурсный рынки. Товар здесь - не просто медицинская помощь, а платная услуга, которую пациент-потребитель покупает у клиник-производителей. Специфическая роль ВРТ как рынка ресурсов состоит в создании возможностей для легитимного репродуктивного труда (при суррогатном материнстве, репродуктивном донорстве и проч.). Потребность в таких ресурсах зависит от спроса на ВРТ, определяемого медицинской и социальной составляющими. Медицинская связана с плохим репродуктивным здоровьем населения, социальная - с принципиальными возможностями ВРТ как способа человеческой репродукции (например, законодательно закрепленным правом на ВРТ для одиноких женщин; финансовой и территориальной доступностью ВРТ). В России, как и в абсолютном большинстве других стран, законам разрешено применение ВРТ только по медицинским показаниям.
Учет потенциальных потребителей ВРТ через картотеки репродуктивных клиник и анализ пользователей тематических интернет- сайтов показывают абсолютное преобладание медицинских мотиваций, причем в основном у пациентов молодых репродуктивных возрастов (20-35 лет). Та же возрастная группа является основными потребителями ЭКО и ИКСИ. Учитывая, что доля этих программ в общей структуре ВРТ превышает 75%, можно считать, что полученные результаты соответствуют тенденциям во всей совокупности (см. табл. 1).
Таблица 1. Возрастное распределение женщин в программах ЭКО и ИКСИ (2004 г.), %
| < 29 лет | 30-34 года | 35-39 лет | 40-44 года | >45 лет | |
| Европа (29 стран) | |||||
| ЭКО | 17,1 | 35,2 | 32,9 | 13,7 | 1,0 |
| ИКСИ | 20,9 | 35,0 | 31,6 | 11,3 | 1,2 |
| в том числе Россия | |||||
| ЭКО | 26,0 | 39,4 | 23,9 | 8,7 | 1,9 |
| ИКСИ | 28,0 | 35,7 | 22,5 | 11,3 | 2,5 |
Источник: Assisted Reproductive Technology in Europe, 2004: results from European registers by ESHRE Human Reproduction, 2008. Vol. 23. № 4. P. 758.
Сочетание рыночных методов управления здравоохранением с методами прямого государственного регулирования позволяет условно разделить рынок ВРТ на бюджетный и коммерческий сегменты. Финансовые границы сегментов зависят в конечном итоге от степени заинтересованности государства в ВРТ, которое через бюджетные квоты на лечение снижает коммерческий спрос и уменьшает стоимость услуги.
Бюджетный сегмент определяется рамками бюджетного финансирования, где объем квотирования зависит от финансовых возможностей региональных и федерального бюджетов, себестоимости медицинских и других компонентов ВРТ (препаратов и оборудования, работы врачей и других специалистов, аренды зданий и проч.), а количество квот и их адресность - от параметров наивысшей эффективности инвестиций в преодоление бесплодия (возраста и медицинского статуса пациентов).
Коммерческий сегмент предполагает оплату ВРТ за счет любых средств, кроме бюджетных, - личных, спонсорских, страховых и проч., поэтому предлагает дополнительные немедицинские услуги, связанные с повышением комфортности, и рассчитан на более широкий круг пациентов (в отношении не только наличия у них финансовых возможностей, но присутствия в их истории болезни более сложных диагнозов). Репродуктивные клиники используют все инструменты маркетинга, формируют собственные базы данных, предлагают транспортные и гостиничные услуги, льготы, скидки, вплоть до «ЭКО под ключ» (очень дорогая услуга, гарантирующая появление ребенка у пары, сколько бы попыток ЭКО для этого ни понадобилось, с возможностью использования донорского генетического материала и суррогатного материнства).
Бесплодие не сопряжено с непосредственной угрозой жизни, поэтому его лечение обычно платное и не входит в сферу обязательного медицинского страхования. Но и стандарты добровольного медицинского страхования в России почти полностью исключают бесплодие из-за высокого коммерческого риска, обусловленного недостаточно высокой, по мнению страхователей, долей успешных исходов.
Эти обстоятельства усиливают коммерциализацию рынка ВРТ, делая его привлекательным прежде всего для небольших клиник (не более 1000-1500 попыток ЭКО в год), позиционирующих себя в сегменте «элит» с соответствующими ценами. Типовой проект такой клиники рассчитан на 25,5 млн. руб. инвестиций со сроком окупаемости в 24 месяца и продвижением услуг через врачей и пациентов; это делает его доступным для малого бизнеса11. В результате число медицинских учреждений, проводящих лечение бесплодия методами ВРТ, постоянно растет - на начало 2009 г. более 90 таких клиник из разных регионов России активно рекламируют свои услуги в СМИ и Интернете.
Такая интенсификация деятельности создает предпосылки для ощутимого увеличения ВРТ-рождений в России, доля которых за весь период наблюдения не превысила 0,5% от общего числа рождений12; это существенно ниже максимума - 4,2% (Дания, 2002, 2004 гг.)13. Если же в комплексе ВРТ учитывать гормональную стимуляцию овуляции, то результат окажется еще более внушительным: по некоторым оценкам, до 25% рождений в Бельгии и 5-10% рождений во Франции происходят с помощью ВРТ.
Чтобы подобное стало возможным в России, необходимо изменить взаимоотношения между бюджетным и коммерческим секторами репродуктивной медицины. Препятствием становится недостаточное бюджетное финансирование, распределение бюджетных квот, не учитывающее различия региональной потребности и доступности ВРТ, «привязка» квот к конкретным клиникам и медико- демографическим характеристикам бесплодных пар. Введение «репродуктивных сертификатов» (по аналогии с «родовыми сертификатами»), которые бы «следовали за пациентом», позволяя паре самостоятельно принимать решение о месте использования квоты, смягчение ограничений по возрасту, диагнозам, наличию детей и проч., могли бы сделать более заметной долю ВРТ-рождений в российской рождаемости.
Есть и качественная сторона вопроса. Репродуктивные установки у тех, кто столкнулся с проблемой бесплодия, повышаются до 2, 3, 4 детей, однако ВРТ, как правило, не излечивают патологию, а лишь создают возможность деторождения на ее фоне. Поэтому для рождения вторых и последующих детей почти наверняка вновь потребуются ВРТ, но пара уже не сможет рассчитывать на финансовую поддержку государства. Кроме того, ВРТ - ресурс появления именно желанных детей, забота о которых начинается еще до их рождения. При росте популярности «чайлд-фри», добровольно отказывающихся от деторождения, общественная ценность таких ВРТ-детей возрастает.
Как показывает практика некоторых стран, в современной неблагоприятной демографической ситуации нельзя пренебрегать ни одним из ресурсов повышения рождаемости. Контрацептивная революция позволила тем, кто не приемлет «спонтанного» родительства, с достаточной степенью надежности избегать этого. Логика равновесного развития общества требует появления, распространения и укрепления института, противоположного контрацепции - репродуктивных технологий, позволяющих иметь детей всем, кто хочет, даже если для этого есть биологические препятствия.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)
Основными показаниями для проведения cтандартной программы ЭКО являются:
1. Абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб.
2. Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие и при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения.
3.Эндокринное бесплодие при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 месяцев.
4. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешном его лечении в течение 2 лет.
5.Мужской фактор бесплодия (олиго-, астено-, тератозооспермия 1-2 степени).
6.Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов лечения, включая лапароскопию.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭКО
1. Индукция суперовуляции (ИСО).
Препараты, содержащие фолликулостимулирующий гормон
В организме женщины за созревание фолликулов отвечает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), поэтому пристимуляции суперовуляции применяются препараты, содержащие ФСГ. Наиболее эффективными на сегодняшний день считаются рекомбинантные препараты. Они повышают частоту наступления беременности и уменьшают затраты на лечение, при сравнении с использованием классических препаратов, созданных на основе человеческих мочевых гонадотропинов, выделяемых из мочи постменопаузальных женщин. Одним из таких рекомбинантных ФСГ является Пурегон, созданный путем генной инженерии. В настоящее время для максимального удобства и комфорта женщин используется ручка-инжектор Пурегон Пэн. Ручка-инжектор Пурегон Пэн : предназначена для самостоятельного подкожного введения Пурегона пациентками в домашних условиях предусмотрена для многоразового использования использует картриджи уже с готовым раствором Пурегона уменьшает болезненность манипуляции благодаря микроигле Пурегон Пэн – это новый метод введения ФСГ – Пурегона, который обеспечивает следующие преимущества: максимальную точность введения назначенной доктором дозы Пурегона максимальные возможности коррекции дозы с индивидуальными особенностями пациентки максимальные простоту и удобство использовании, уменьшают дополнительный стресс, связанный с самим процессом лечения, в результате чего возрастает уверенность в положительном результате.