Вспомогательные репродуктивные технологии (стр. 3 из 9)

Препараты, подавляющие выработку собственных гормонов гипофиза (агонисты и антагонисты гормонов)

Чтобы собственные гормоны гипофиза женщины не мешалистимуляции суперовуляции, их выработка блокируется антагонистами и агонистами. Оргалутран – это новый антагонист, позволяющий мгновенно блокировать гипофиз, а затем быстро восстанавливать его работу, что почти в два раза сокращает длительность лечения, по сравнению с традиционными средствами (агонистами). Агонисты (трипторелин, гозерелин, лейпрорелин, бусерелин) требуют достаточно длительного введения. Их нужно вводить ежедневно в течение 20–30 дней, или однократно в виде большой дозы, рассасывающейся не менее месяца.

Препараты, содержащие хорионический гонадотропин (чХГ)
Пункция фолликулов проводится через 36 часов после инъекции чХГ, который инициирует овуляцию созревших фолликулов. Использование чХГ позволяет получить созревшую яйцеклетку, готовую к оплодотворению. Одним из препаратов, содержащих чХГ, является Прегнил.

Протоколы стимуляции суперовуляции

ВЭКОприменяются разные виды протоколов. Следует помнить, что жестких схем лечения не существует, и для каждого из приведенных ниже протоколов возможны индивидуальные вариации.

«Чистый протокол»

У некоторых женщин применяются схемы стимуляции без блокады гипофиза. Для этого используются только препараты, содержащие ФСГ, например Пурегон Пэн. Такая схема называется «чистой». Ее недостатком является вероятность преждевременной овуляции (разрыва) фолликула еще до пункции, что делает невозможным получение яйцеклеток. Это происходит в 15–20% случаев. В этом протоколе введение стимулирующих препаратов начинается со 2–3 дня менструации и продолжается 9–14 дней. Ежедневная доза корректируется врачом в зависимости от данных УЗИ, которое выполняется обычно 4–5 раз за весь период стимуляции. Для окончательного созревания фолликулов вводится чХГ, например Прегнил, и через 35–36 часов производится пункция фолликулов.

«Длинный протокол»

Протокол называется «длинным», потому что, как правило, он начинается с 21–23-го (редко со 2–3-го) дня менструального цикла, предшествующего стимуляции. Чтобы заблокировать гипофиз, в начале лечения в течение 5 дней принимается только агонист. После достижения блокады гипофиза наступает менструация, и со 2–3 дня от ее начала проводится стимуляция препаратами, содержащими ФСГ, так же, как и в «чистой» схеме, но совместно с продолжающимся введением агониста.

«Оптимальный протокол»

При использовании нового антагониста Оргалутрана протокол стимуляции значительно укорачивается при сохранении выраженной и легко обратимой блокады гипофиза. Стимуляция начинается, как и в «чистой» схеме, со 2–3 дня менструального цикла путем ежедневного введения препарата, содержащего ФСГ. Затем с 5-го или 6-го дня стимуляции делаются ежедневные инъекции Оргалутрана на фоне продолжающейся стимуляции. Таким образом, «Оптимальный протокол» становится коротким, как в «чистой» схеме, и эффективным, как в «длинной» схеме. Комбинация препаратов нового покаления Пурегона и Оргалутрана (антагонист) - это:

- сокращение сроков лечения;

- лучшая переносимость инъекций;

- доказанная эффективность.

Благодаря этому совместное использование Пурегона и Оргалутрана можно назвать – « Два слагаемых надежды в лечении бесплодия».

На рисунке 1 представлена УЗ-картина стимулированного яичника с множеством фолликулов. Красными точками помечен максимальный фолликул диаметром 18 мм:

Сколько же фолликулов необходимо для того, чтобы возможно было провести ЭКО?

Минимальное количество фолликулов, необходимое для проведения ЭКО, зависит от нескольких факторов:

1. размеров фолликулов;

2. возраста женщины;

3.количества и результатов предыдущих попыток стимуляции овуляции;

Некоторые специалисты считают, что в процессе стимуляции необходимо получить как минимум 5 фолликулов размерами 14 мм. и более, однако противники этой теории утверждают, что возможно проведение процедуры уже при наличии хотя бы одного фолликула достаточного размера.

В большинстве клиник США придерживаются мнения о том, что необходимо как минимум 3-4 доминантных фолликула для того, чтобы процедура можно было считать успешной.

Индукцию овуляции проводить нельзя, если:

1. Нет уверенности в том, что маточные трубы проходимы;

2. Отсутствует возможность ультразвукового мониторинга роста фолликулов;

3. Если уровень ФСГ превышает 20 МЕ/л на фоне аменореи;

4. Длительность лечения бесплодия уже превышает 2 года.

Искусственная инсеминация (ИИ) - эта процедура, при которой в полость матки вводится специально обработанная сперма мужа или донора. Сочетание ИИ с индукцией овуляции значительно повышает эффективность лечения.

ИИ проводится в дни предполагаемой овуляции однократно/двукратно через 12 и 36 часов (по некоторым данным оптимально через 38-42 ч) после введения хорионического гонадотропина (этот препарат программирует овуляцию через 36-42 часа).

Недопустимо проведение ИИ в качестве замены ЭКО, если есть прямые показания для проведения программы ЭКО.

На рисунке 2 схематически изображено введение подготовленной спермы в полость матки.

От каких же факторов зависит эффективность внутриматочной инсеминации?

По данным литературы известно, что эффективность процедуры снижается при:

1. У женщин старше 38 лет;

2. У женщин со сниженным овариальным резервом;

3. При низком качестве спермы;

4. При наличии средней и тяжелой форм эндометриоза;

5. У женщин с выраженным спаечным процессом в малом тазу.

Какая же сперма может быть использована для внутриматочной инсеминации?

Для инсеминации должна использоваться сперма супруга или донора, содержащая более 10 млн. подвижных сперматозоидов в 1 мл. Другим критерием является наличие в материале, предназначенном для инсеминации не менее 4 млн. сперматозоидов нормальной морфологии.

Сколько попыток инсеминации можно провести?

Известно, что большинство беременностей, полученных в результате инсеминации, наступают в течение первых 3 циклов. После 3 попыток, шансы, а также эффективность данного метода снижается и является достоверно низкой при проведении 4-6 безуспешных манипуляций.

Таким образом, рекомендуется проведение инсеминации не более, чем в течение 4-6 циклов. В некоторых случаях, когда доказанным фактором бесплодия является отсутствие овуляции, возможно увеличение количества попыток до 9.

Какое количество внутриматочных инсеминаций необходимо проводить в течение одного цикла?

Этот вопрос до настоящего времени остается спорным. Некоторые исследования показали отсутствие достоверного повышения эффективности при проведении двух инсеминаций в соответствующие дни цикла по сравнению с одной. По некоторым данным, использование двукратной инсеминации достоверно увеличивает частоту наступления беременности.

По теории вероятности, использование двукратной инсеминации повышает шансы того, что сперма будет введена именно в нужный промежуток времени, тем более, что длительность жизни сперматозоидов в организме женщины составляет около 2-5 дней.

Забор созревших ооцитов (пункция яичников)

Пункция яичников проводится через задний свод влагалища под контролем УЗИ и кратковременным наркозом современными препаратами с минимальными побочными эффектами.

Женщина спит и ничего не чувствует. На рисунке 1 показана ультразвуковая картина забора фолликулярной жидкости специальной иглой для получения созревших ооцитов.

После того, как произведена пункция всех неоходимых фолликулов, за женщиной проводится наблюдение в течение часа, после чего ее отпускают домой. На рисунке 2 изображена яйцеклетка хорошего качества, полученная в результате пункции фолликулов у 25 летней женщины.

Для сравнения, на рисунке 3 Вы можете увидеть ооцит низкого качества, полученный при пункции фолликулов у 43-летней женщины. Отличия между этими ооцитами видно даже невооруженным взглядом.

Культивирование эмбрионов

В эмбриологической лаборатории производится оплодотворение сперматозоидами яйцеклетки. Этот этап занимает от 3 до 5 суток. На рисунке 4 изображена оплодотворенная яйцеклетка. В центре – 2 пронуклеуса – мужской и женский, а в правом верхнем углу – полярное тельце – признак того, что оплодотворение уже произошло.

Рисунок 4. Оплодотворенная яйцеклетка.

Далее, начинается эмбриологический этап, во время которого эмбриолог наблюдает за делением клеток. На рисунке 5 изображены последовательные стадии развития эмбриона в пробирке.

Одним из важных этапов эмбриологической части процедуры является оценка «качества» полученных эмбрионов, которая проводится специалистом-эмбриологом на основании ряда признаков:

- количество клеток;

- одинаковость размера;

- степень фрагментации.

Эмбриолог обязательно отмечает наличие многоядерности, появление вакуолизации, гранулярности и т.п. Обычно, определение «качества» эмбриона возможно не ранее, чем через 48 часов после оплодотворения.

Через 2 суток, как правило, должен быть получен хотя бы один эмбрион, состоящий минимум из 3 клеток. По истечении 72 часов эмбрион должен состоять не менее, чем из 6 и более клеток.