Патофизиология: В периферической жировой ткани рост уровня андрогенов, которые в последствии превращаются в эстрогены, влечет за собой ациклическое увеличение амплитуды и частоты импульсов высвобождения ЛГ в гипоталамусе, таким образом, высвобождение ФСГ блокируется.
Вследствие снижения уровня секреции ФСГ гранулезные клетки получают недостаточную стимуляцию, что ведет к недостаточности эстрадиола в сочетании со стимуляцией продукции андрогенов клетками внутренней оболочки стенки фолликула, определяемой относительным повышением уровня ЛГ. Данный дисбаланс эстрадиола и андрогенов в пользу андрогенов тормозит рост фолликулов на преантральной стадии и в итоге приводит к фолликулярной атрезии.
Повышенный титр андрогенов провоцирует развитие прогрессивного фиброза капсулы яичников, приводя их тем самым к состоянию по-ликистоза, которое также называется «синдромом поликистозных яичников». В яичниках происходит утолщение белочной оболочки, множество субкапсулярных кист, повышенное количество атретичных фолликулов, однослойность расположения гранулезных клеток, а также гиперплазия внутренней оболочки и стромы.
Яичники, а также кора надпочечников могут быть источниками усиленной секреции андрогенов.
Яичниковая гиперандрогенемия: Наиболее распространенной причиной яичниковой гиперандрогенемии является синдром поликистозных яичников. Менее часто встречающейся причиной является андроген-про-дуцирующая опухоль. Следует заметить, что синдром поликистозных яичников является универсальным проявлением гиперандрогенемии любого генеза. Кроме нарушений менструального цикла, синдром поликистозных яичников характеризуется избыточной массой тела, которая часто наблюдается еще до появления менархе.
Ультразвуковое исследование выявляет увеличенные яичники с дис-перстной внутренней структурой. Характерен приведенный ниже гормональный статус:
Гормональный статус при синдроме поликистозных яичников: Увеличение уровня андрогенов с преобладанием андростендиона Увеличение концентрации ЛГ; проба с люлиберином показывает высокую чувствительность ЛГ, Соотношение ФСГ/ЛГ < 1
Надпочечниковая гиперандрогенемия: Наиболее частой причиной надпочечниковой гиперандрогенемии является адреногенитальный синдром. Андроген-продуцирующие опухоли надпочечников редки.
Полный энзиматический блок отдельных ступеней стероидогенеза сопровождается развитием клинической картины адреногенитального синдрома уже в детском возрасте; у взрослых пациентов, как правило, имеется легкий, т.е. неполный дефицит ферментов, что не влечет за собой ярких клинических проявлений пшерфункции и гиперплазии юры надпочечников.
Ферментативные дефекты приводят к частичной или полной блокаде синтеза глюкокортикоидов, это, в свою очередь, влечет за собою накопление предшественников синтеза гормонов, таких как прегненолон, прогестерон и 17а-гидроксипрогестерон, которые используются для избыточной продукции андрогенов.
Достаточно часто наблюдается комбинация надпочечниковых и яичниковых причин гиперандрогенемии, поскольку сама по себе гиперандрогенемия влечет за собою повышение уровня образования андрогенов в яичниках вледствие стимуляции секреции ЛГ, описанной выше. С меньшей частотой встречаются случаи надпочечниковой гиперандрогенемии вызванной АКТГ-продуцирующими опухолями.
Перед началом выяснения причин гиперандрогенемии необходимо исключить прием лекарственных препаратов, имеющих связь с андро-генами.
Диагностика заболевания предусматривает оценку концентрации широкого спектра гормонов, обязательными для исследования, являются: тестостерон, андростерон, ДГЭА-S, гонадотропины, пролактин, 17а-гидроксипрогестерон и сексстероид-связывающий глобулин.
ДГЭА-S, на 95% синтезируемый в надпочечниках и лишь на 5% в яичниках, позволяет отдифференцировать происхождение андрогенов. Повышение 17а-гидроксипрогестерона выполняет аналогичную диагностическую функцию, поскольку оба гормона близки применительно к приведенным выше ферментативным дефектам.
Помимо вышеизложенных тестов в диагностическом поиске применяется проба Абрахама с дексаметазоном. Дексаметазон, как высокоэффективный синтетический глюкокортикоид, подавляет высвобождение АКТГ из передней доли гипофиза, тем самым выключая стимулирующее действие АКТГ на синтез стероидов в коре надпочечников.
Если андрогены имеют надпочечниковое происхождение, автоматически возникает прогрессивное долгосрочное падение уровня надпочечниковых андрогенов.
Гормональный статус при адреногенитальном синдроме:
Тестостерон, андростерон, ДГЭА-S, 17 сс-гидроксипрогестерон, ЛГ, ФСГ, пролакгпш, сексстероид-связывающий глобулин. Проба Абрахама с дексаметазоном Промежуточные стадии синтеза глюкокортикоидов
Д. Опухоли
В таблице 10 перечислены опухоли, которые могут иметь отношение к рассматриваемой проблеме.
Таблица 10. Опухоли, способные вызвать нарушения менструального цикла
А. Гормонсекретитующие опухоли! Пролактинома
Б. Опухоли, определяющие нарушения менструального цикла;! путем локальной деструкции или обструкции I Краниофарингеома Глиома, глиобластома Менингеома
Гормонально-неактивная аденома Эозинофильная гранулема 1 Грыжа диафрагмы турецкого седла; Аневризма внутренней сонной артерии
Диагностические приемы включают, в основном, визуализирующие методы, такие как рентгенография турецкого седла, политомография турецкого седла, компьютерная томография, а также неврологическое и офтальмологическое обследования.
Е. Первичная яичниковая недостаточность
Первичная яичниковая недостаточность в случае преждевременной менопаузы и стойкий овариальный синдром представляют собою очень редко встречающиеся заболевания. Диагноз устанавливается исходя из значений концентраций гормонов:
Гормональный статус: Высокий уровень ФСГ в постменопаузе в сочетании с низким или неопределяемым уровнем эстрадиола