Некоторые питательные вещества при умеренно избыточном поступлении с пищей усиливают ряд иммунных реакций, в частности клеточный иммунитет. К таким элементам питания относятся витамин Е, витамин А, цинк и селен. Однако для большинства питательных веществ существует верхний предел потребления, превышение которого ведет к нарушению иммунных функций.
Клиническое значение питания
В настоящее время открыты новые возможности предупреждения первичных и вторичных инфекций у лиц из групп повышенного риска при помоши соответствующего режима питания. В больничных условиях пациенты в состоянии истощения подвергаются повышенному риску возникновения оппортунистических инфекций. Усиленное питание в этом случае повышает иммунитет и снижает вероятность развития таких осложнений, как сепсис и плохое заживление ран. Улиц пожилого возраста, для которого характерна повышенная чувствительность к респираторным инфекциям, пишевые добавки при употреблении в умеренном количестве улучшают иммунные реакции и, что еще более существенно, снижают частоту инфекций дыхательных путей, ограничивая тем самым необходимость применения антибиотиков. Кроме того, улиц, получающих пищевые добавки, при вакцинации развивается более эффективный иммунный ответ, чем в случае питания без пищевых добавок.
СПИД
Возбудителем СПИДа является вирус иммунодефицита человека, который передается половым путем, при гемотрансфузии или при введении препаратов крови, а также от больной матери ребенку в перинатальный период. Существуют два основных варианта вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, причем последний эндемичен для Западной Африки и, по-видимому, менее патогенен.
Более 80% инфицированных ВИЧ людей проживают в развивающихся странах, где в 80% случаев вирус передается половым путем. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2000 году общее число ВИЧ-инфицированных лиц на планете составит 30 млн., а число погибших от СПИДа достигнет 2 млн. в год.
Вирус
ВИЧ относится к вирусам, содержащим двухце-почечную РНК; диаметр его частицы составляет 100-120 нм. Основные гены ВИЧ — это gag, polи env. Кроме того, несколько дополнительных генов служат для регуляции синтеза вирусных белков. Рецептором для ВИЧ является антиген CD4, который присутствует на Т-лимфоцитах CD4+ и клетках моноцитарно-макрофагального ряда. С молекулой CD4 связывается вирусный гликопротеин gpl20; в процессах последующего слияния вируса с клеткой и его интернализации, опосредуемых глико-протеином gp41, участвуют хемокиновые коре-цепторы.
Расстройства иммунных функций
Спектр этих расстройств весьма широк и включает нарушения активации клеток иммунной системы в результате прямого действия ВИЧ, а также истощение и дисфункцию субпопуляции Т-клеток CD4+, развивающиеся со временем и составляющие основную причину возникновения иммунодефицита. Каким образом вирус убивает клетки-мишени, еше не совсем ясно. Для объяснения предложены разные механизмы, в частности накопление РНК и неинтегрирован-ной ДНК в цитоплазме и внутриклеточное связывание CD4 с gpl20. Инфицированные клетки могут соединяться с неинфицированными в результате взаимодействия gp 120—CD4, при этом образуются гигантские многоядерные клетки и синцитий. Связываясь с поверхностью неинфи-цированных Т-клеток CD4+, gpl20 делает их также чувствительными к антителозависимой клеточной цитотоксической активности; инфицированные клетки могут уничтожаться gpl20-cрeцицичecкими цитотоксическими Т-лимфоцитами. Белки ВИЧ способны действовать как суперантигены, вызывая выраженну экспансию пула иммунокомпетентных клеток с его последующим истощением. Кроме того, ВИЧ может индуцировать апоптоз Т-клеток и вызывать повреждение клеточной мембраны и лизис при отпочковывании вирусных частиц с поверхности клетки.
Нарушения иммунных функций под влиянием ВИЧ состоят в истощении субпопуляции Т-клеток CD4+ и угнетении их реакций на антигены, митогены, аллоантигены и антитела анти-CD3 с параллельным снижением продукции ИЛ-2 и другими изменениями продукции цито-кинов. В результате этих нарушений утрачиваются способность цитотоксических Т-клеток к ВИЧ-специфичному ответу и некоторые анти-генпрезентирующие клеточные функции. При этом возрастает число активированных и ареак-гивных Т-клеток CD8+, повышается содержание р2-микроглобулина и неоптерина в сыворотке, происходит поликлональная В-клеточная активация с появлением В-лимфоцитов, невосприимчивых к действию Т-независимых В-клеточ-ных активаторов, возрастает образование аутоан-тител и иммунных комплексов.
Результаты модельных опытов по определению реакции вируса и Т-клеток CD4+, содержащихся в плазме крови, на антивирусную терапию показали, что среднее время полужизни вируса и инфицированных клеток в циркуляции составляет менее 2 сут. Ежедневно из инфицированных клеток высвобождаются 109— 1010 вирусных частиц и сходное число новых клеток подвергается инфицированию и погибает.
Клиническое течение заболевания
Первичная ВИЧ-инфекция может сопровождаться кратковременными расстройствами, напоминающими инфекционный мононуклеоз, с недомоганием, мышечными болями, припухлостью лимфатических узлов, фарингитом и сыпью. Происходит временное уменьшение числа периферических Т-клеток CD4+, повышение содержания Т-лимфоцитов CD8+ и содержания ВИЧ в плазме крови. С помощью им-муноферментного метода в период от 2 до 6 нед после инфицирования удается обнаружить антитела к сердцевинному и оболочечному белкам вируса. Хроническая инфекция не сопровождается клиническими проявлениями, однако примерно 33% больных имеют увеличенные лимфатические узлы. У половины инфицированных в течение 9—10 лет развивается СПИД.
На поздних стадиях заболевания отмечаются неспецифические симптомы общего характера: лихорадка, ночная потливость, диарея и потеря веса наряду с «минорными» явлениями, главным образом со стороны слизистых оболочек и кожи; например, у больных может возникать кандидоз ротовой полости, опоясывающий лишай, герпетические поражения аноректальной области и различные кожные инфекции. Часто эти расстройства служат предвестниками развития тяжелых оппортунистических инфекций и опухолей, которое и представляет собой собственно СПИД. К этому времени число Т-клеток CD4+ обычно становится меньше 200/мкл.
Наиболее часто встречающимся видом новообразований при СПИДе является саркома Калоши — многоочаговая опухоль эндотелиального происхождения. Широко распространяясь, опухоль поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы и лимфатические узлы. С развитием опухоли ассоциирована инфекция, возбудителем которой является вирус герпеса человека 8, HHV8. Описано также возникновение у больных СПИДом В-клеточных лимфом, поражающих головной мозг, кишечник и костный мозг.
Оппортунистические инфекции развиваются большей частью в результате реактивации микробов, присутствующих в организме в латентном состоянии, и в некоторых случаях вследствие инфицирования микроорганизмами из внешней среды, с которыми человек постоянно контактирует. Эти инфекции трудно диагностировать, и лечение часто лишь подавляет их проявления, не приводя к полному выздоровлению. Для них характерно возникновение рецидивов, что делает необходимым проведение постоянной супрессивнон или поддерживаюшсй терапии; при этом применяются лекарственные препараты, опасные из-за своих побочных эффектов.
Главными объектами поражения при СПИДе являются три системы: дыхательная, пищеварительная и нервная. Обычная оппортунистическая инфекция при СПИДе — пневмония, и чаше всего ее вызывает Pneumocystiscarinii. Однако возбудителями заболеваний легких могут быть и другие бактерии, включая Mycobacteriumtuberculosis, а также грибы. Причиной расстройства глотания обычно является кандидоз, и, кроме того, возможны язвенные поражения пищевода, вызываемые цитомегаловиру-сом. У больных с потерей веса, страдающих диареей, чаще всего могут быть выделены патогенные простейшие, однако обнаруживаются также и энтеробактерии — Salmonellaи Campylobacter.
Неврологические осложнения СПИДа обусловлены либо прямым действием на нервную систему ВИЧ и возбудителей оппортунистических инфекций, либо развитием лимфомы. Связанная со СПИДом деменция, первоначально диагностируемая у 10—20% больных с другими проявлениями СПИДа, теперь возникает реже благодаря применению более эффективных методов антивирусной терапии. Встречаются также заболевания спинного мозга и периферических нервов. Токсоплазмоз вызывает образование кист в головном мозге и расстройства неврологических функций. Гриб Cryptococcusneoformansможет вызывать менингит. Ряд поражений нервной системы возникает под влиянием других инфекционных агентов: цитомегаловирус вызывает воспаление сетчатки, головного и спинного мозга и спинномозговых корешков, вирус полиомы, который инфицирует олигодендроциты в головном мозге, — возникновение быстро прогрессирующего летального демиелинизирующего заболевания — лейкоэнцефалопатии.
Противовирусная терапия
В 1987 г. для лечения ВИЧ-инфекции был предложен зидовудин, первый из полученных нуклеозидных аналогов — ингибиторов обратной транскриптазы. С того времени были достигнуты знаиительные успехи в разработке и применении других НИОТ, а также ненуклеозид-ных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз.
Монотерапия зидовудином на поздних стадиях заболевания снижает смертность в ближайшие сроки после начала лечения и задерживает про-грессирование болезни. Будучи применен в ранний период инфекции, этот препарат дает слабый и преходящий клинический эффект и не повышает выживаемость. В связи с этим были применены комбинации двух или большего числа терапевтических агентов в расчете на их аддитивный или синергичный эффект, а также с целью задержать развитие лекарственной резистентности; такую задержку может обеспечивать снижение частоты мутаций RT-гена или же возникновение обратных мутаций, которые могут приводить к утрате резистентности или делать вирус менее компетентным. Комбинация двух НИОТ снижала скорость прогрессирования СПИДа и смертность от него примерно на 40% в интервале от 1 до 3 лет по сравнению с монотерапией. Оказалось также клинически эффективным сочетан-ное применение НИОТ и ингибиторов протеаз. Использование других комбинаций, в состав которых входят и НИОТ, и ННИОТ, и ингибиторы протеаз, дает многообещающий противовирусный эффект вместе с резким кратковременным увеличением числа Т-клеток CD4+ — дополнительный фактор, улучшающий клиническое течение заболевания.
Остается неясным вопрос об оптимальном сроке начала терапии, однако большинство врачей считает, что лечение нужно начинать тогда, когда при повторном определении содержания С04+-клеток их число оказывается сниженным до 200—400/мл, а также во всех случаях, когда у больных возникают симптомы заболевания. Ориентиром может также быть уровень вирусной РНК в сыворотке крови. Необходимо указать, что даже монотерапия относится к дорогостоящим способам лечения, и это создает трудности для лечения больных СПИДом в развивающихся странах. Поскольку в настоящее время не имеется средств, излечивающих СПИД полностью, как нет и вакцины против этой инфекции, главным оружием в борьбе со СПИДом может быть профилактика, т. е. пропаганда здорового образа жизни и контроль за распространением инфекции