Это, прежде всего, переломо-вывихи, когда одновременно с вывихом имеется около- или внутрисуставной перелом, открытые вывихи — при нарушении целости наружных покровов и, наконец, вывихи с клинически определяемыми повреждениями нервов, сосудов и мышц.
Травма, вызывающая вывих, не может не оказать влияния и на окружающие сустав ткани. Поэтому необходимо ясно себе представить, что патологоанатомические изменения при травматических вывихах не ограничиваются лишь смещением суставных концов.
Исключение составляют вывихи позвонков и вывихи ключицы; в этих случаях говорят непосредственно о вывихнутом сегменте. Всегда при вывихе имеется больший или меньший разрыв суставной капсулы. Обычно капсула рвется в наименее защищенном месте. Так, при вывихе плеча чаще всего капсула разрывается в передне-нижнем отделе; при подвздошных вывихах бедра разрыв капсулы происходит между грушевидной и внутренней запирательной мышцами и т.д. Разрывы капсулы большей частью бывают лоскутными и поэтому довольно обширными. Об этом всегда нужно помнить при последующем вслед за вправлением лечении: конечность необходимо установить в положении, наиболее благоприятном для заживления разрыва капсулы в смысле правильного, равномерного напряжения всех ее отделов.
Разрывы связок бывают не всегда. Как правило, они наблюдаются в блоковидных суставах и обусловливают боковые смещения вывихнутого сегмента. При этом связки рвутся на противоположной смещению стороне. Например, при задне-внутреннем вывихе предплечья разорванной оказывается наружная боковая связка и т.д. Однако частичные повреждения связочного аппарата постоянно наблюдаются при травматических вывихах: неполные отрывы, продольные разрывы отдельных волокон, перерастяжение, расплющивание связок всегда сопровождают травматический вывих в любом суставе. И это, так же, как разрыв капсулы, следует учитывать при лечении больных после устранения вывихов.
Разрывы крупных кровеносных сосудов при травматических вывихах встречаются чрезвычайно редко, чаще они сдавливаются (при заднем вывихе голени, иногда при подмышечном вывихе плеча). Но при всяком вывихе имеет место внутрисуставное кровоизлияние, обусловленное разрывом мелких сосудистых ветвей. Это кровоизлияние имеет большое значение, так как чрезвычайно неблагоприятно действует на синовиальную оболочку, которая быстро пропитывается кровью и в дальнейшем может служить источником болей и даже деформирующих артрозов.
Так же как и крупные сосуды, основные нервные стволы повреждаются только вследствие сдавления, ушиба. Например, при вывихах предплечья иногда можно отметить ушибы локтевого нерва, при седалищных вывихах бедра — седалищного нерва. Они выявляются клинически соответствующими чувствительными и двигательными расстройствами. Эти симптомы быстро исчезают после вправления. При всяком вывихе имеют место повреждения мелких конечных нервных разветвлений. Это можно всегда определить тщательным исследованием и обнаружением ограниченных зон гипостезий.
Совершенно особое значение в патологии, сопровождающей травматические вывихи, имеют изменения со стороны мышц. Речь идет не о разрывах отдельных мышечных фибрилл, что наблюдается всегда, и даже не о частичных разрывах целых мышц (например, внутренней запирательной мышцы при седалищном вывихе бедра), реже имеющих место. Говоря о патологии со стороны мышц, имеется в виду резкое нарушение взаимо-мышечного синергизма. Эта тяжелая патология наступает вследствие изменения относительной длины и направления вывихнутого сегмента пострадавшей конечности, в результате чего изменяются длина и направление отдельных мышц: некоторые из них растягиваются, другие укорачиваются. Изменение направления мышц сообщает им новые необычные двигательные функции. Вслед за вывихом наступает вторичная мышечная ретракция в результате эластической тяги и рефлекторного сокращения мышц. Это обусловливает удержание головки на новом месте. Мышечная ретракция бывает обычно настолько резко выраженной, что без специальных мер преодоление ее связано с чрезвычайными трудностями, применением грубой физической силы и неизбежным нанесением значительной травмы. Это обстоятельство имеет очень важное значение при выборе метода вправления.
Суставные концы при травматических вывихах изолированно повреждаются очень редко. Совсем иначе обстоит дело с повреждением кости. Краевые отрывы апофизов, чаще всего в местах прикрепления связок и мышц, встречаются довольно часто (отрыв большого бугорка плечевой кости при вывихе плеча, локтевого отростка при переднем вывихе предплечья, крыши вертлужной впадины при вывихе бедра, перелом надколенника при вывихе голени и т.п.). Переломы и даже небольшие отрывы кости являются серьезным осложнением, так как часто затрудняют диагностику и вправление, а также, по понятным причинам, коренным образом меняют лечение после вправления вывиха.
Из вышеизложенного ясно, что к травматическому вывиху следует подходить как к многообразному и сложному комплексу патолого-анатомических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим элементом сложного процесса. В соответствии с этим и нужно проводить лечение, учитывая все особенности, свойственные тем или иным патологическим явлениям, имеющим место при травматических вывихах.
Травматические вывихи встречаются значительно реже переломов костей и составляют от 1,5 до 3% повреждений. Чаще всего травматические вывихи встречаются у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Вместе с тем следует иметь в виду, что травматические вывихи в различных суставах могут возникать в любом возрасте и что в определенных возрастных группах чаще всего встречаются вывихи в определенных суставах. Так, например, вывихи предплечья чаще бывают в молодом и юношеском возрасте; вывихи в плечевом суставе наблюдаются преимущественно в среднем и пожилом возрасте; вывихи в тазобедренном суставе чаще всего встречаются в зрелом возрасте. Необоснованным является утверждение, что травматическим вывихам подвержены преимущественно лица, занимающиеся физическим трудом, и что вывихи в большинстве случаев являются следствием этого труда. Опыт показывает явный перевес в этом отношении бытовых, особенно уличных травм. Во всяком случае, нет решительно никаких данных для того, чтобы считать травматические вывихи характерными для производственной травмы.
В подавляющем большинстве случаев травматические вывихи происходят в суставах верхней конечности, причем больше половины всех вывихов относится к плечевому суставу. На втором по частоте месте стоят вывихи предплечья, затем ключицы (акромиального конца). Травматические вывихи бедра встречаются значительно реже вывихов плеча, предплечья и ключицы, но чаще вывихов кисти, надколенника, голени и костей стопы.
Клиническая картина травматических вывихов типична. Данные анамнеза имеют относительное значение. Обычно, как и при переломах, не удается установить детали механизма; можно лишь узнать, была ли прямая или косвенная травма, выяснить условия и обстановку, при которых произошел несчастный случай. Опросом пострадавшего можно выяснить субъективные признаки, каковыми являются боль и, в случаях, осложненных сдавлением нервов и сосудов, чувство онемения всей конечности. Обычно боль появляется и в момент действия травмы и тотчас же после вывиха. Она бывает иногда чрезвычайно резкой и лишает больного возможности производить пострадавшей конечностью даже небольшие движения.
При опросе следует установить, не было ли раньше вывихов или других повреждений и заболеваний пострадавшего сустава. Из выявляемых объективным исследованием больного симптомов можно выделить две группы:
1. общие и
2. патогномоничные симптомы.
К первым относятся: боль при ощупывании области поврежденного сустава; изменения длины конечности; отсутствие активных движений в пострадавшем суставе; резкое ограничение пассивных движений и функции всей конечности.
Ко вторым симптомам, характерным для вывихов, относятся: деформация (данные наружного осмотра); отсутствие головки на нормальном месте и нахождение ее на новом месте (данные пальпации); так называемый «симптом пружинистой подвижности» (данные исследования пассивной подвижности).
Из перечисленных клинических данных симптом деформации имеет первостепенное значение. Деформация в подавляющем большинстве случаев бывает настолько характерна, что очень часто можно поставить диагноз уже при наружном осмотре больного. Мало того, в ряде случаев, основываясь на особенностях деформации, можно не только распознать вывих, но и определить вид его. Например, приведение и внутренняя ротация ноги характерны для группы задних вывихов бедра, а отведение и наружная ротация – для группы передних бедра. При этом учет выраженности этих особенность позволяет установить место расположения головки: чем более выражены отдельные компоненты указанной деформации, тем гoлoвкa бeдpa расположена ниже (задне-вepxний или задне-нижний, передне-верхний или передне-нижний вывихи бедра). Деформация зависит от смещения суставного конца вывихнутой кости. Вследствие этого сустав теряет свою нормальную форму, образуются необычные выступы, сглаженности, впадины. Направление оси конечности меняется, положение конечности становится вынужденным и пассивным. Наружным же осмотром можно определить изменение длины конечности, которое позже подтверждается измерениями.
Пальпацией почти всегда удается определить отсутствие головки на нормальном месте. Пальпация с этой целью должна быть обязательно сравнительной и производиться одновременно в одинаковых областях обоих суставов. Например, при вывихе плеча нужно установить указательные пальцы на симметричные точки плечевых суставов; при этом на здоровой стороне палец остается на поверхности, тогда как на больной стороне углубляется из-за отсутствия головки. Чаще всего можно определить и новое местонахождение головки. Для этого одной рукой нужно ощупывать предполагаемое место расположения головки, а другой — осторожно производить мелкие пассивные ротаторные движения пострадавшей конечности: пальпирующая рука при этом почувствует содружественное движение головки. Если, не меняя положения рук, вместо ротаторных движений произвести пассивное приведение или отведение пострадавшей конечности, то выявляется характерное сопротивление, напоминающее как бы растяжение пружины. Этот патогномоничный для травматических вывихов признак носит название «симптома пружинистой подвижности». Активные движения в свежих случаях отсутствуют. На второй, третий день они могут появиться лишь в пределах качательных движений. Пассивные движения резко ограничены, болезненны и выявляют, как было указано, весьма характерную для вывихов пружинистость.