Рентгенография подтверждает предполагаемый диагноз, однако вышеописанных симптомов в громадном большинстве свежих, неосложненных случаев бывает вполне достаточно для правильного распознавания вывиха и без рентгенографии.
Нужно подчеркнуть, что рентгеновское исследование во всех случаях вывихов должно считаться непременным. Это особенно относится к случаям, осложненным переломами или отрывами апофизов, или к больным с несвежими вывихами, когда образуются нетипичные изменения. Следует отметить, что рентгенография необходима и в начале и в конце лечения.
При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду ушибы, дисторзии, переломы вблизи суставов и переломо-вывихи. При последних двух видах повреждений особое внимание привлекает строго локализированная болезненность. Здесь же следует указать на то, что в широкой хирургической (особенно поликлинической) практике довольно часто ставят диагноз подвывиха. Необходимо помнить, что в таких суставах, как плечевой и тазобедренный, травматических подвывихов не бывает, а те единичные случаи, которые описаны в литературе (если это действительно были подвывихи) могут быть отнесены к редчайшей казуистике.
Лечение больных с травматическими вывихами отнюдь не заключается только в вправлении, как это можно довольно часто наблюдать в широкой практике. Лечение состоит из трех этапов:
1. вправления
2. иммобилизация конечности
3. восстановление функции.
Такой подход к лечению больных с травматическими вывихами единственно правильный, ибо опыт показывает, что несоблюдение этих элементарных правил ведет к осложнениям, вызывающим в последующем боли, деформирующие изменения в суставах, ограничение движений и понижение функции.
Этиологии привычных вывихов плеча наряду с другими факторами (например, грубые манипуляции при вправлении, вправление без обезболивания) играет определенную роль и отсутствие надлежащего лечения после вправления вывиха.
К вправлению нужно относиться как к неотложному вмешательству. Необходимо помнить, что вправление легче всего удается в свежих случаях, немедленно после возникновения вывиха. С каждым днем вправление становится труднее и в несвежих случаях, то есть в промежутке между 4-м и 30-м днем, уже в 60% случаев вправление бескровным путем не у дается. Если к сказанному прибавить, что после оперативного вправления вывихов объем движений полностью почти никогда не восстанавливается, а функция конечности остается в какой-то степени ограниченной, то станет ясно, что к вправлению травматических вывихов необходимо подходить как к ургентной манипуляции.
Предложено большое количество способов вправления травматических вывихов. Однако с полной определенностью нужно сказать, что этот факт не является доказательством отсутствия надежного способа, как это принято считать в отношении больных с заболеваниями, для лечения которых имеется много различных предложений. В отношении травматических вывихов это является доказательством недостаточного внимания к патологоанатомическим изменениям в суставе и, особенно, в окружающих его тканях и, как следствие этого, неправильного подхода к акту вправления.
Решающее значение имеет не способ вправления, а способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышц. Единственно надежным способом в этом отношении является полное расслабление мускулатуры, чего можно добиться надежным и полным обезболиванием. При этом необходимо, чтобы наркоз был глубоким, а проводниковая или местная анестезия действенной.
Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1мл 1% раствора промедола или морфина и в сустав 20мл 1-2% раствора новокаина. Этот вид обезболивания применяется при вывихах плеча, предплечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом. Применение мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра значительно облегчает устранение вывиха, а применяемые приемы не играют существенной роли (можно использовать любой метод вправления).
Оглушающий наркоз допустим в первые часы после несчастного случая и то в очень опытных руках, то есть при безукоризненном владении способом и техникой вправления.
По поводу необходимости полного обезболивания при вправлении травматических вывихов долгое время велись горячие споры, основанные на том, что в ряде случаев действительно удается вправить вывих и без наркоза. Предлагались различные способы, применение которых рекомендовалось именно потому, что допускало якобы возможность вправления без обезболивания. Таким является всем известный и действительно прекрасный способ вправления вывихов плеча и бедра по Ю.Ю. Джанелидзе. Однако большой опыт, накопленный многими специализированными учреждениями, показал, что необходимо категорически запретить вправление травматических вывихов без обезболивания, ибо применение физической силы для преодоления мышечной ретракции мучительно для больных, наносит и без того поврежденным мышцам дополнительную травму, чреватую тяжелыми последствиями до образования привычного вывиха включительно (если речь идет о плечевом суставе). Поэтому всякие новые способы вправления вывихов, рекомендуемые их авторами как «безнаркозные», не должны применяться.
Необходимо во всех без исключения случаях применять обезболивание, несмотря на то что есть, по-видимому, случаи, когда вправление вывиха может удасться и без этого: во-первых, такие случаи являются исключениями; во-вторых, нельзя наперед быть уверенным в удаче и поэтому недопустимо рисковать нанесением травмы и без того пострадавшим тканям, особенно мышцам.
При наличии полного обезболивания и, следовательно, полного расслабления мышц любым способом можно без труда вправить вывих, не применяя грубой физической силы. При таких условиях можно выбрать наименее травматичный способ, не требующий резких манипуляций, сопровождающихся явным насилием.
Применяют несколько методов вправления вывихов, которые основаны на растяжении мышц области сустава и вправлений вывихнутой суставной поверхности с применением ряда движений, характерных для каждого сустава. Эти движения в поврежденном суставе как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Для успешного вправления вывиха очень важно представить себе механизм его развития и последовательность тех движений, которые привели к вывиху.
Метод Кохера часто применяют для вправления вывиха плеча. Больного укладывают на стол или усаживают на табурет. После обезболивания хирург, становясь со стороны вывиха лицом к голове больного, при участии помощника осуществляет вправление. Техника вправления состоит из четырех этапов.
При выполнении I этапа помощник фиксирует плечевой пояс больного с помощью полотенца или простыни. Хирург обхватывает плечо пострадавшего над локтевым суставом одной рукой, кисть другой руки кладет на область лучезапястного сустава больного. После сгибания предплечья больного под прямым углом хирург оттягивает плечо книзу и медленно приводит локоть к туловищу. В результате этого приема головка плеча поворачивается кнаружи.
Выполнение II этапа начинают с того, что прижатое к туловищу плечо больного с помощью согнутого под прямы углом предплечья, которое используется при этом как рычаг, медленно ротируют кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не приблизится к фронтальной плоскости тела. В результате этого приема головка плеча становится против суставной поверхности. При выполнении II этапа часто происходит вправление вывиха. Если этого не произошло, то, не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения плеча кнаружи, переходят к выполнению III этапа. Хирург медленно подвигает прижатый локоть больного к средней линии тел, и кверху, вследствие чего головка плеча устанавливается против разрыва сумки.
Четвертый этап начинают после тщательного выполнения предыдущего. Предплечье резко поворачивают внутрь и кладут на грудь больного таким образом, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. Если вправления не произошло, следует неспеша тщательно повторить все этапы.
Метод Джанелидзе основан на физиологическом расслаблении мышц вследствии утомления под тяжестью пострадавшей конечности.
При вывихе плеча больного укладывают на край стола так, чтобы больная рука свисала с него. Голову кладут на рядом стоящий другой стол. В таком положении со свисающей рукой больной лежит 25—30 мин; мышцы утомляются и расслабляются. После этого хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и сильно, но нерезко тянет ее книзу, производя легкую наружную ротацию. В момент вправления раздается характерный щелчок и сустав становится подвижным. Этот же принцип применяют при вправлении вывиха бедра.
Больного укладывают на стол лицом вниз. Больная нога должна свешиваться и оставаться в таком положении 20—25 ми. После этого хирург сгибает коленный сустав больной ноги и, удерживая одной рукой таз больного, а другой — его голень, своим коленом сильно надавливает на подколенную ямку больно ноги, несколько отведя бедро кнаружи. Обычно в этот момент происходит вправление с характерны щелканьем.